Мудрый Экономист

Споры между страховыми компаниями и медицинскими организациями в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2017, N 2

Как известно, на территории РФ действует система обязательного медицинского страхования. Центральными участниками данных правоотношений являются страховые компании и медицинские организации, которые строят свою работу на основе договора. Так, согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ <1> по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТПОМС.

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На практике возникают различные споры между вышеуказанными сторонами договора, анализу которых посвящена настоящая статья.

Обжалование результатов контроля за использованием средств ОМС

В силу п. 1 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТПОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ФФОМС N 230 <2>.

<2> Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

По результатам контроля медицинская организация может быть подвергнута санкциям, предусмотренным ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 10 ст. 40 названного Закона).

Медицинской организации предоставлено право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой компании обжаловать ее заключение при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

Если медицинская организация обратится в ТФОМС за пределами указанного срока, то претензия будет отклонена.

В Постановлении АС СЗО от 24.03.2016 по делу N А21-1036/2015 суд указал, что медицинская организация обратилась в ТФОМС спустя 56 дней, то есть за пределами установленного 15-дневного срока, и без представления необходимых документов. Указанные обстоятельства послужили основанием для отклонения претензий. При этом доводы медицинской организации о невозможности представить документы, поскольку они были изъяты в ходе проверки, не приняты, так как она имела возможность своевременно обратиться в ТФОМС с обоснованием причин непредставления соответствующих документов, чтобы ТФОМС мог принять решение по существу заявленных претензий.

В силу п. 3 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ ТФОМС обязан в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассмотреть ее и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Если данную обязанность ТФОМС не выполнил, то медицинская организация может признать такое бездействие незаконным.

В Постановлении Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 N 18АП-6134/2016 по делу N А47-11449/2015 было установлено: ТФОМС в ответе на претензию медицинской организации указал, что факты нарушений, выявленных страховой компанией, полностью подтверждены специалистами ТФОМС, при этом ТФОМС был обязан в порядке контроля за деятельностью страховой компании провести реэкспертизу с учетом замечаний медицинской организации либо отказать в проведении реэкспертизы, но с обоснованием причин такого отказа. Однако подобных действий ТФОМС не совершил.

Таким образом, ТФОМС допущено бездействие, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии медицинской организации, вопреки требованиям п. 3 и 4 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ. Поскольку решение ТФОМС не принято, медицинская организация лишена возможности его обжаловать и защищать свои интересы путем обращения в суд.

Для справки. Следует также помнить о том, что в судебном порядке предусмотрено обжалование решения ТФОМС (п. 5 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ), сам акт медико-экономической экспертизы обжалуется только в ТФОМС.

В Постановлении АС ДВО от 22.08.2016 N Ф03-3066/2016 по делу N А73-12194/2015 указано, что акт медико-экономической экспертизы является документом, фиксирующим результаты проверки, не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных медицинской организации, влекущих возникновение, изменение или прекращение ее прав и обязанностей, то есть признается актом ненормативного характера, и не может быть обжалован в порядке ч. 1 ст. 198 АПК РФ (как ненормативный правовой акт), а обжалуется только во внесудебном порядке.

На обжалование решений страховой организации о восстановлении денежных средств не распространяется общий срок исковой давности.

В Постановлении АС ВВО от 23.06.2016 N Ф01-2123/2016 по делу N А28-9132/2015 арбитры отметили, что в соответствии с ч. 3 ст. 2 ГК РФ к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством. С учетом изложенного суды пришли к правильному выводу: нормы ГК РФ, регулирующие исковую давность, к указанным правоотношениям неприменимы.

Довод о том, что отношения между ТФОМС и медицинской организацией построены на договоре, в связи с чем регулируются гражданским законодательством, был отклонен судом как основанный на неверном толковании норм закона.

Поэтому решение ТФОМС должно быть обжаловано в течение трех месяцев со дня, когда медицинской организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов (п. 4 ст. 198 АПК РФ).

В силу ст. 198, 200, 201 АПК РФ и п. 6 Постановления Пленумов ВС РФ и ВАС РФ N 6/8 <3> для признания решения ТФОМС незаконным необходимо наличие одновременно двух условий:

<3> Постановление Пленумов ВС РФ и ВАС РФ от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Так, в Постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.11.2014 по делу N А05-6444/2014 арбитры пришли к выводу, что отсутствие в журнале очередности госпитализации в дневной стационар информации о причинах неявки пациентов в назначенные дни для такой госпитализации не может служить основанием для признания поликлиники виновной в нарушении этих сроков. А поскольку оспариваемые пункты решения ТФОМС незаконно возлагают на поликлинику обязанность по уплате страховой компании и ТФОМС сумм штрафов посредством взаиморасчета за неисполнение договорного обязательства, решение ТФОМС является недействительным.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи

Первым неблагоприятным последствием, которому подвергается медицинская организация по результатам медико-экономического контроля (экспертизы), экспертизы качества медицинской помощи, является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи предусмотрен в Приложении 8 к Приказу ФФОМС N 230.

В соответствии с п. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ неоплата или уменьшение оплаты медпомощи предполагают:

Обратите внимание! Согласно Письму ФФОМС N 3539/30/2169 <4> в составе Правил ОМС <5> утверждена единая Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приказ Минздрава России N 536н <6>), вступившая в силу 01.01.2016 и применяемая к правоотношениям, возникшим с указанной даты.

<4> Письмо ФФОМС от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля".
<5> Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
<6> Приказ Минздрава России от 06.08.2015 N 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н".

Страховая компания может не только требовать уменьшения суммы оплаты медицинской помощи, но и обязать медицинскую организацию возместить пациенту стоимость приобретенных медицинских изделий, которые должны были быть предоставлены ему бесплатно.

Так, в Постановлении АС ВВО от 04.02.2016 N Ф01-5924/2015 по делу N А28-1158/2015 арбитры указали, что в медицинской организации на стационарном лечении находился пациент, которому была проведена хирургическая операция и наложен "скотч-кастовый сапожок". Стоимость медицинской помощи указанному пациенту была принята к оплате страховой компанией в полном объеме.

В связи с поступлением претензии ТФОМС провел повторную целевую медико-экономическую экспертизу, по результатам которой признал обоснованными суммы финансовых санкций и денежных средств для возмещения застрахованному лицу (пациенту). В ходе судебного разбирательства было установлено, что изделие медицинского назначения ("скотч-кастовый сапожок") приобретено пациентом за свой счет.

Согласно акту медико-экономической экспертизы указанное изделие медицинского назначения должно было быть предоставлено пациенту бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

Довод медицинской организации об отсутствии стандарта оказания специализированной медицинской помощи при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин правомерно отклонен судами, поскольку отсутствие указанного стандарта не является правовым основанием для возложения на пациента обязанности по приобретению изделий медицинского назначения за свой счет.

Примечание. Если в ходе контроля будет установлено, что предоставленная медпомощь не входит в ТПОМС, то в ее оплате будет отказано.

Доказательств, подтверждающих информирование пациента о наличии медицинского изделия ("скотч-кастового сапожка"), также представлено не было.

Медицинской организации следует помнить о том, что согласно п. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оплачивается медицинская помощь, оказанная в соответствии с ТПОМС.

В Постановлении АС ВСО от 05.03.2015 N Ф02-342/2015 по делу N А19-5063/2014 судьи признали правомерным отказ страховой компании в оплате услуг невролога, эндокринолога, ультразвукового сканирования, так как данные услуги не были предусмотрены ТПОМС.

В некоторых случаях страховая компания отказывает в оплате медицинской помощи (уменьшает ее оплату), ссылаясь на непредставление медицинской организацией первичной медицинской документации. При этом важна квалификация совершенного нарушения, так как от данного обстоятельства зависит размер санкции.

Так, в Постановлении АС ДВО от 20.10.2015 N Ф03-4037/2015 по делу N А04-2440/2014 суд пришел к выводу об отсутствии оснований для квалификации дефектов в оформлении первичной медицинской документации (отсутствие карт вызова скорой медицинской помощи) как непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (п. 4.1 Приложения 8 к Приказу ФФОМС N 230).

Судом установлено, что медицинской организацией представлены иные документы, подтверждающие факт оказания услуг скорой медицинской помощи: журналы вызовов скорой медицинской помощи; амбулаторные карты пациентов, в которые вклеены сигнальные листы; медицинские карты стационарного больного, в которых отражена госпитализация больного бригадой скорой медицинской помощи.

Вместе с тем отсутствие заполнения учетной формы "Карта вызова скорой медицинской помощи" суд квалифицировал как дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, в силу которых невозможно оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (п. 4.2 Приложения 8 к Приказу ФФОМС N 230). При этом сумма санкции была уменьшена с 20% до 2%.

Есть случаи, когда страховая компания отказывала в оплате медицинской помощи на том основании, что она выплатила денежные средства в пределах объемов, выделенных для медицинской организации.

Однако тут следует помнить о том, что согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В Постановлении АС МО от 20.07.2016 N Ф05-7964/2016 по делу N А40-75934/2015 арбитры указали, что страховая компания имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда. Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных ТПОМС лимитов медицинская организация не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента вплоть до летального исхода.

Уплата медицинской организацией штрафов

Вторым неблагоприятным последствием является взыскание штрафа. Так, в силу п. 69 Приказа ФФОМС N 230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медорганизация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение 8 к Приказу ФФОМС N 230) на основании предписания.

Отсутствие в договоре между страховой компанией и медицинской организацией конкретного перечня нарушений и размеров экономических санкций не освобождает стороны от обязанности соблюдать правила, установленные законом и иными правовыми актами (императивные нормы). Как правило, применяются нормы Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания населению помощи (Постановление АС СЗО от 05.08.2015 N Ф07-5075/2015 по делу N А21-7563/2014).

Обратите внимание! Если акты медико-экономической экспертизы страхового случая, помесячные акты сверки, а также сводные акты подписаны медицинской организацией без каких-либо замечаний и скреплены печатью, то оспорить наложение штрафа практически невозможно (Постановление АС МО от 06.06.2016 N Ф05-6582/2016 по делу N А41-22757/2015).

Однако не стоит забывать о ст. 333 ГК РФ, в соответствии с которой если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, то суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Так, в Постановлении АС МО от 19.08.2015 N Ф05-10631/2015 по делу N А40-134195/14 суд отменил решения нижестоящих судов, указав: в ходе рассмотрения дела медицинской организацией заявлено о применении ст. 333 ГК РФ, что также отражено в протоколе судебного заседания (аудиозапись). Вместе с тем ходатайство ответчика о снижении неустойки суды не рассмотрели, мотивы и выводы об отклонении данного ходатайства в судебных актах отсутствуют, доводы заявителя во внимание не приняты.

В конечном счете суд (Решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2016 по делу N А40-134185/14-170-1146), рассмотрев повторное ходатайство медицинской организации о применении ст. 333 ГК РФ, принял решение о взыскании штрафа путем применения двукратной ставки Банка России.

За несвоевременную уплату штрафа могут быть взысканы проценты за пользование чужими денежными средствами по ст. 395 ГК РФ (Решение Арбитражного суда Калининградской области от 20.11.2015 по делу N А21-7563/2014).

Однако есть и противоположная практика. Так, в Постановлении Первого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2016 по делу N А43-8972/2016 отмечено: неустойка (штраф, пени) является не только мерой ответственности за ненадлежащее исполнение/неисполнение обязательств, но и в силу ст. 329 ГК РФ способом обеспечения исполнения основного обязательства, поэтому на ее сумму не могут начисляться проценты за пользование чужими денежными средствами, предусмотренные ст. 395 ГК РФ (Постановление Президиума ВАС РФ от 06.06.2000 N 6919/99).

В соответствии с разъяснениями, данными арбитражным судам в Постановлении Пленума ВС РФ N 7 <7>, начисление предусмотренных ст. 395 ГК РФ процентов на сумму судебной неустойки не допускается.

<7> Постановление Пленума ВС РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств".

С учетом изложенного суд отказал в удовлетворении требования о взыскании с медицинской организации процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на суммы штрафа.

* * *

В заключение сформулируем выводы.

  1. Медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой компании обжаловать ее заключение путем направления претензии в ТФОМС.
  2. Законодательством предусмотрено право судебного обжалования только решения ТФОМС, принятого по результатам рассмотрения претензии медицинской организации, сам акт страховой компании в судебном порядке не обжалуется.
  3. В качестве мер ответственности за нарушение требований ОМС являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов.
  4. Если оказанная медицинская помощь не входит в ТПОМС, то в ее оплате будет отказано.
  5. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи по ОМС страховая компания обязана обратиться в ТФОМС с требованием о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
  6. Размер штрафа, налагаемого на медицинскую организацию, может быть снижен по ст. 333 ГК РФ на основании соответствующего заявления.

А. Мандрюков

Магистр права,

эксперт журнала

"Учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"