Мудрый Экономист

Оплата медпомощи на основе групп заболеваний

"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2017, N 1

Решением рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 09.12.2016 N 66/11/18) одобрены Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Методические рекомендации - 2017, МР-2017 ОМС). Указанные рекомендации направлены в субъекты РФ совместным письмом Минздрава России N 11-8/10/2-8266 и ФФОМС N 12578/26/и от 22.12.2016.

Краткий обзор изменений

Методические рекомендации - 2017 выпущены взамен методических рекомендаций, направленных ранее в субъекты РФ совместным письмом Минздрава России N 11-9/10/2-7938 и ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015 (далее - МР-2015). В рамках настоящей статьи рассмотрены отличия этих двух рекомендаций. В частности, корректировке подверглись рекомендации относительно способов оплаты медпомощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе:

Указанные способы рассмотрены в разделе I МР-2017. Новую методичку Минздрав России снабдил введением к разделу I с историческим экскурсом по развитию оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ.

В новую модель клинико-статистических групп включены несколько новых групп как для дневного, так и для круглосуточного стационаров. Кроме того, в части ряда КСГ произошла перегруппировка кодов заболеваний и услуг. Также в Методических рекомендациях - 2017 появились и другие новшества по сравнению с их предшественником:

Рассмотрим эти и другие изменения подробнее.

Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ

В пункте 3 МР-2017 уточнено, что при оплате к медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, относят также медицинскую реабилитацию в специализированных медицинских организациях и их структурных подразделениях.

При этом рекомендован дополнительный способ оплаты - за прерванный случай оказания медицинской помощи:

Указанный способ предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 (далее - Программа).

В определении стоимости законченного лечения принимают участие дополнительные классификационные критерии (пп. 2 п. 3 МР-2017). Под литерой "d" среди указанных критериев указана длительность лечения. Она зависит от расшифровки групп в соответствии с инструкцией по группировке случаев, включающей в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, направленной письмом ФФОМС от 27.12.2016 N 12708/26-2/и (далее - Инструкция по группировке). Для целей применения МР-2015 необходимо было применять соответственно аналогичную инструкцию, направленную письмом ФФОМС от 22.01.2016 N 362/21-3/и.

Оценку эффективности оплаты медицинской помощи, оказанной стационарно и в условиях дневного стационара, осуществляют субъекты РФ по ряду показателей. Один из них - доля повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней. При этом Методические рекомендации - 2017 советуют исключать из указанного показателя заболевания с курсовым лечением и состояния, связанные с беременностью.

Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ или КПГ, определяющие стоимость законченного случая лечения

Для определения стоимости одного случая госпитализации в стационаре по КСГ или КПГ используется формула (п. 4 МР-2017). В составе указанной формулы присутствует расчетный коэффициент дифференциации. Его расчет установлен утвержденным Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ федеративных полномочий.

Указанный коэффициент необходим для случаев, если для территории субъекта РФ установлено несколько коэффициентов дифференциации. При этом Методические рекомендации - 2017 уточняют, что сюда входят расположенные на территории закрытые административно-территориальные образования.

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка)

В пункте 4.1 Методические рекомендации - 2015 советовали не допускать отклонения размера базовой ставки более чем на 30% от нормативов, установленных Программой. Рекомендации 2017 года уточняют, что речь идет о территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъекта РФ. При этом рекомендуется не применять ограничение, если число законченных случаев проведения заместительной почечной терапии методом диализа в субъекте РФ превышает пороговое значение, которое рекомендовано определять по формуле с большим количеством показателей. Причем для некоторых из них необходимы отдельные расчеты по новым формулам, введенным МР-2017.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ

Помимо новых формул Методические рекомендации - 2017 вносят изменения в те, которые действовали в 2016 году. В частности, изменения затронули поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (п. 4.3 МР-2017). В его расчетной формуле присутствует коэффициент уровня оказания медицинской помощи (п. 4.3.2 МР-2017). В частности, уточнены рекомендации относительно структурных подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь исходя из маршрутизации пациентов соответственно в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В 2016 году такие подразделения могли быть отнесены к разным уровням. МР-2017 уточняют, что они могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Кроме того, в пункт 4.3.2 МР-2017 добавлен новый абзац о решении по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара. Такое решение должно быть принято на уровне субъекта РФ. При отсутствии различий в оказании медицинской помощи в дневном стационаре в медицинских организациях разного уровня субъект РФ может отказаться от установления подобного коэффициента.

Методические рекомендации - 2017 не содержат границ значений показателя коэффициента уровня оказания медицинской помощи. Этот термин заменен на "средние значения". При этом изменились и сами значения (см. Таблицу N 1).

Таблица N 1

Средние значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов РФ

Наименование значения

МР-2015

МР-2017

Медицинские организации

1-го уровня

до 1,0

0, 95

2-го уровня

от 0,9 до 1,2

1,1

3-го уровня

X <*>

1,3

3-го уровня (кроме федеральных медицинских организаций)

от 1,1 до 1,5

Федеральные медорганизации, оказывающие медпомощь в пределах нескольких субъектов РФ

от 1,4 до 1,7

<*> X - показатель отсутствует.

Отметим, что и в 2017 году в 3-й уровень входят не все федеральные медицинские организации, а только те, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов РФ. Кроме того, Методические рекомендации - 2017 допускают расширение на уровне субъекта РФ перечня КСГ, для которых не рекомендуется применять рассматриваемый коэффициент, приведенный в Инструкции по группировке. Впрочем, данный перечень может быть расширен.

Вместе с тем МР-2017 предусматривают установление поправочных коэффициентов для учета особенностей оказания медицинской помощи и в целях регулирования более высокого уровня:

К таким коэффициентам отнесены управленческий и определяющий сложность лечения пациента. Кроме того, каждый из уровней по-прежнему можно разделить на подуровни, но Рекомендации 2017 года:

Также установлены границы значений, допустимые в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента подуровня. Медицинские организации разделены на три уровня. Соответственно, границы составляют:

Отмечено, что для федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов РФ, необходимо применять границы от 1,4 до 1,7.

Для медицинских организаций, расположенных на территории закрытых административно-территориальных образований, также выделяют подуровень в пределах соответствующего уровня оказания медицинской помощи с установлением значения не менее 1,2.

При этом Методические рекомендации - 2017 не только вводят дополнительные ограничения в отношении подуровней, но и расширяют перечень объективных критериев, которые учитывают при определении необходимости выделения подуровня. В качестве дополнительного критерия названо отнесение учреждения к монопрофильной медицинской организации. Например, это может быть инфекционная больница. Отметим, что перечень критериев оставлен по-прежнему открытым.

Подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ

Уточнено название пункта 5.1 об оплате прерванных, в том числе сверхкоротких, случаев оказания медицинской помощи (в МР-2015 упомянуто было "лечения"). Соответственно, уточнено и содержание рекомендаций. Так, тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев медицинской помощи:

В Методических рекомендациях - 2015 речь шла о лечении, в том числе:

Отметим, что и к прерванным (МР-2017), и к сверхкоротким (МР-2015) следует относить случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно. Перечень групп, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в Инструкции. В МР-2015 такие группы были охарактеризованы более кратко, как те, которые являются исключениями.

Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту

Новые рекомендации МР-2017 затронули оплату видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС (п. 5.2 МР-2017). Такая оплата по-прежнему основана на нормативах финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденных Программой. Однако при этом МР-2017 рекомендуют дополнительно учитывать коэффициент дифференциации, применяемый к доле расходов на заработную плату. Коэффициент необходимо рассчитывать в соответствии с порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий Российской Федерации. Указанный порядок утвержден Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462.

Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

В пункте 5.3 Методических рекомендаций-2017 уточнено, что оценка состояния по Модифицированной шкале Рэнкин (mRS) служит критерием для определения индивидуальной маршрутизации не всех пациентов, а только взрослых. Соответственно, добавлено еще несколько критериев для определения индивидуальной маршрутизации детей с двигательными нарушениями и другими заболеваниями.

Отметим, что в первом случае критерием служит оценка дефицита двигательных возможностей по шкале глобальных моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system).

Подробнее читайте в статье М.Н. Желонкиной "Коечный фонд отделений акушерского ухода для беременных в 2016 году" в журнале "Советник бухгалтера в здравоохранении" N 6 за 2016 год.

Р.Ш. Мавлиханов

Бухгалтер