Мудрый Экономист

Проверки на основе формы федерального статнаблюдения № 10 (ОМС)

"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2017, N 2

Приказом Росстата от 25.01.2017 N 36 утвержден в обновленном формате статистический инструментарий для организации Минздравом России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Это сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями (далее - ф. 10 (ОМС)). Для учреждений указанная форма интересна в плане прогнозирования проверок.

Основные моменты

Обновленная ф. 10 (ОМС) вводится в действие с отчета за январь - декабрь 2016 года. С введением новой формы признан утратившим силу Приказ Росстата от 21.06.2013 N 221, которым была утверждена аналогичная прежняя форма. А вот адреса и сроки представления сведений не изменились.

Учреждения здравоохранения ф. 10 (ОМС) не представляют. Ее заполняют юридические лица:

По срокам сдачи указанной формы можно планировать проверки, которым будут подвергнуты учреждения. Так, СМО сдают отчет в ТФОМС:

ТФОМС сдают отчет ФОМС соответственно:

И наконец, ФФОМС обязан сдать ф. 10 (ОМС) в Минздрав России соответственно на 60-й день после отчетного периода и годовую форму - до 15 апреля. Отметим, что, даже проверяя ФФОМС, ревизоры могут в рамках встречных проверок дойти до обычных учреждений здравоохранения.

Проверка расходования учреждениями средств ОМС

Средства ОМС предоставляются учреждениям здравоохранения на основании договора, подписанного, как правило, с ТФОМС. При этом учреждение имеет договорные обязанности, согласно которым все полученные средства должны быть использованы только на условиях государственной программы ОМС. Таким образом, главное направление проверок - на какие цели были направлены средства ОМС.

Примечание. Если направите средства ОМС на расходы, которые не указаны в программе, это приведет к их нецелевому использованию. Контроль за средствами ОМС проводит ФФОМС.

Круг надзорных органов, которые могут провести проверки по использованию учреждением средств ОМС, определен в следующем составе:

Нецелевым расходованием средств ОМС признают неисполнение учреждениями обязанности по оказанию медпомощи по ОМС застрахованным пациентам за счет финансовых средств фонда ОМС.

Основные обязательства

Среди основных обязательств учреждений по ОМС можно выделить следующие:

Если в ходе проверки будут выявлены какие-либо нарушения этих обязательств, то СМО вправе:

Отметим, что выявление случаев нецелевого расходования бюджетных средств является прерогативой ТФОМС. Такой вывод следует из Приказа ФФОМС от 16.04.2012 N 73, которым утверждены Положения о контроле ТФОМС за деятельностью СМО и медицинских организаций в сфере ОМС. Для этого ТФОМС проводят выездные проверки в учреждениях, включенных в реестр организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС.

Возврат средств ОМС

Одно из важных полномочий, переданных ТФОМС, - это право предъявления учреждению требований о возврате предоставленных бюджетных средств при использовании их:

При выявлении таких фактов в итоговый акт проверки будут включены общие сведения о расходах не по назначению сумм, а также о направлениях спорных сумм. В заключение приводится требование о возврате медучреждением средств, предоставленных на оплату медпомощи по ОМС и направленных не по целевому назначению. Об этом сказано в пункте 9.15 Типового положения о ТФОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н.

Уплата штрафных санкций и другие потери

За направление денежных средств, полученных от страховщика не по их целевому назначению (не на оплату медпомощи, оказанной в сфере ОМС), учреждение должно уплатить штраф. Об этом сказано в ч. 9 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном страховании в Российской Федерации". Штраф необходимо уплачивать в адрес ТФОМС, он составляет 10% от общей суммы установленных платежей, направленных на иные цели, чем это было предусмотрено договором.

Кроме того, учреждение уплачивает пеню в размере 1/300 ставки рефинансирования Центробанка, которая действовала на день вынесения требования о возврате израсходованных средств. Сумму пени рассчитывают за каждый день просрочки.

Сами средства, которые в нарушение договора ОМС были потрачены не по назначению, также должны быть возвращены их владельцу - ТФОМС. При этом у медучреждения есть всего 10 рабочих дней со дня получения требования от страховщика на возврат денежных средств.

Работа с судебными и правоохранительными органами

В некоторых случаях представители ТФОМС имеют право направить материалы своих проверок и соответствующие сведения в судебные и правоохранительные органы, если есть необходимость привлечения виновных лиц к ответственности. Такая необходимость возникает в следующих случаях:

Судебная практика по медицинским делам в этой сфере разнообразна, что помогает понять наиболее частые нарушения. Однако в рамках настоящей статьи мы рассмотрим наиболее актуальное расследование, связанное с занижением зарплат медикам. Проверяя целевое расходование средств ОМС, специалисты ТФОМС могут обнаружить и подтвердить существенное снижение зарплат медиков в конкретном учреждении.

Пример 1. Проверкой ТФОМС установлено и по требованию профсоюза подтверждено в акте проверки снижение зарплат за январь - июнь 2016 года в сравнении с аналогичным периодом 2015 года относительно:

Снижение было связано с нарушениями по стимулирующим выплатам. Так, Положение об осуществлении денежных выплат стимулирующего характера за качество оказания медицинской помощи в 2016 году было утверждено с нарушениями статьи 372 Трудового кодекса РФ:

Листы ознакомления работников с положением к проверке также представлены не были.

Анализ показателей ф. 10 (ОМС) может выявить и негативные последствия реорганизации.

Пример 2. Продолжим пример N 1.

В связи с отсутствием лицензии на осуществление медицинской деятельности по инфекционному профилю у БУЗ "ГБ N 1" СМО не принято к оплате за январь - июнь 2016 года 842 госпитализации на сумму 8 504,3 тыс. руб. В результате финансовое обеспечение деятельности инфекционного отделения ГБ N 1 осуществлялось путем "отвлечения" средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную другими структурными подразделениями учреждения.

Ситуация была спровоцирована ликвидацией инфекционной больницы и передачей инфекционного стационара в ГБ N 1, не успевшей оформить соответствующую лицензию. Из-за отвлечения средств ГБ N 1 не имела возможности выплачивать стимулирующие выплаты или повышать заработную плату иным способом.

В случае когда речь идет о суммах, как в примере N 2, возникают признаки состава правонарушения уголовного характера - нецелевого использования средств в особо крупных размерах. Так, согласно статье 285.1 Уголовного кодекса РФ особо крупным размером является сумма средств, превышающая 7 млн 500 тыс. руб. Статья 285.2 УК РФ предусматривает ответственность за нецелевое расходование средств государственных внебюджетных фондов должностным лицом на цели, не соответствующие условиям, определенным законодательством РФ, регулирующим их деятельность, и бюджетам указанных фондов, совершенное в особо крупном размере:

Есть и иные статьи, которые могут быть применены, например статья 293 "Халатность" УК РФ. В формулировке данной статьи халатность - это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло:

Например, допущенное по вине должностных лиц отсутствие у больницы лицензии (см. пример N 2) привело к крупному ущербу. Это, в свою очередь, привело к нарушению прав и законных интересов граждан, в частности к снижению зарплаты сотрудников больницы, доступности и качества медицинской помощи.

Если размеры нарушения не крупные, то будут применены статья 15.14 КоАП РФ и, возможно, дисциплинарные взыскания.

Р.Ш. Мавлиханов

Бухгалтер