Мудрый Экономист

Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации

"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2008, N 1

(Опыт Московской области)

Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации имеет существенные различия по своей практической реализации в разных субъектах Федерации. Организационные, финансовые и информационные модели отношений субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования не позволяют выбрать единую наиболее эффективную и рациональную схему, одинаково приемлемую для всех задач, стоящих сегодня перед системой ОМС.

Многочисленные встречи и общение с коллегами из территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и органов управления здравоохранением позволили обозначить основную цель, стоящую перед системой ОМС сегодня в условиях несовершенства правовой базы, и определить конкретные задачи территориальных фондов ОМС.

Один из самых крупных территориальных фондов - Московский областной фонд ОМС (далее - МОФОМС), решая стоящие перед ним многочисленные задачи как стратегического, так и текущего характера, сформировал определенную внутреннюю административно-управленческую структуру. В рамках этой структуры в 2004 г. было создано управление экономического развития (далее - УЭР).

Цель, поставленную руководством МОФОМС перед УЭР, можно сформулировать следующим образом:

"Оптимизация финансово-экономических отношений между субъектами системы обязательного медицинского страхования Московской области, направленная на эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения".

Для реализации поставленной цели УЭР решает следующие основные задачи.

Во-первых - комплексный анализ медицинской помощи, оказываемой в Московской области в рамках программы ОМС и медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) других субъектов Федерации, в том числе и в Москве.

Данный анализ проводится за период 3 - 5 лет и позволяет отслеживать общие тенденции и изменения структуры и объемов медицинской помощи. Рассматривается профильная структура оказанной помощи и ее нозологический состав (в разрезе рубрик МКБ-10) с учетом возможности необоснованных госпитализаций и несоответствия профиля заболевания профилю отделения больницы. В обязательном порядке рассматриваются потоки пациентов, мигрирующих с целью получения медицинской помощи как по Московской области, так и за ее пределами.

Анализ движения пациентов в границах Московской области позволил определить глубину интеграции медицинских учреждений при оказании медицинской помощи. Наибольшая интеграция наблюдается по стационарной помощи (в среднем - 9,5%), по амбулаторно-поликлинической помощи степень интеграции на порядок меньше (до 1%).

При формировании стратегического плана по оказанию медицинской помощи учитывались не только степень интеграции, но и структура медицинской помощи в разрезе отдельных профилей и муниципальных образований из-за существенных отличий (до 30 - 45%) по сравнению со средними показателями по области. Важной особенностью потоков медицинской помощи является наличие у них вероятностной структуры (с положительной корреляцией от 0,3 до 0,95), которая находит свое отражение в плотности, структуре и направлении потока пациентов.

Изучение оплаченных областным фондом счетов за оказание медицинской помощи за 2002 - 2006 гг. позволило обозначить три вероятностных потока пациентов, получивших следующие наименования:

Кроме того, анализируются причины невыполнения или перевыполнения годового плана объемов медицинской помощи, связанные с изменением заболеваемости, ремонтом ЛПУ и оборудования, а также с кадровыми проблемами с медицинским персоналом. Колебания объемов оказываемой медицинской помощи в среднем по Московской области от года к году практически не меняются и имеют две вершины: осенне-зимний период (февраль - март и ноябрь - декабрь) и летний спад (июнь - август). В среднем колебания по Московской области имеют амплитуду +/- 10%. При проведении анализа в разрезе отдельных ЛПУ и профильных отделений были выявлены значительные отклонения уровня колебаний от среднего по области. Причины, вызывающие данные отклонения, можно отнести к двум различным аспектам:

Ввиду того что аспект спроса носит субъективный, то есть практически не зависящий от деятельности ЛПУ, характер, регулированию (и планированию) подлежит только аспект предложения. Данный аспект в практике планирования медицинской помощи в Московской области получил наименование "Технологические причины колебания объемов медицинской помощи" и с 2005 г. включен в систему текущего планирования медицинской помощи.

Для автоматизации проведения комплексного анализа разработана и доводится до сведения всех участников ОМС база данных оказанной помощи, позволяющая контролировать эту помощь в любом разрезе (медицинский округ, муниципальное образование, ЛПУ, вид помощи, профиль и нозология, взрослое и детское население).

Медицинский округ - интегрированная лечебная сеть нескольких муниципальных образований, реализующая программу государственных гарантий в полном объеме для граждан, проживающих в рамках территории конкретного медицинского округа (в области создано 12 медицинских округов).

База данных реализована с помощью СУБД ACCESS 2000 с удобным интерфейсом, позволяющим выбрать на карте Московской области любое муниципальное образование и провести анализ деятельности любого ЛПУ (на территории данного муниципального образования). Анализ выполнения объемов медицинской помощи реализован посредством графического отображения плановых и фактических объемов по любому подразделению и профильному отделению (кабинету) выбранного ЛПУ. Кроме выполнения плановых объемов можно контролировать потоки медицинской помощи между муниципальными образованиями, а также объемы и структуру медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов РФ (так называемая межтерриториальная медицинская помощь). Программа позволяет контролировать структуру нозологий (по МКБ-10) по любому профилю и сравнивать данный параметр с аналогичными данными в целом по области (сравниваются параметры средней длительности и рейтинг конкретной нозологии в профильном отделении). Медицинская помощь, оказанная взрослым и детям (до 18 лет), может анализироваться раздельно.

Программа проста в использовании и обновляется посредством замены двух таблиц ("План" и "Факт"). Для использования ее в других субъектах Федерации необходимо заменить таблицы "ЛПУ", "Территории" и "СМО" и главную панель, представленную в виде условной карты Московской области. Программа используется в области со второго полугодия 2003 г. по настоящее время и может анализировать данные за любой период с шагом один квартал (нарастающим итогом).

Данные комплексного анализа используются для формирования нормативов объемов медицинской помощи для Московской области, ежегодно корректируются и используются для разработки прогноза выполнения Программы ОМС на текущий год.

Во-вторых - стратегическое и текущее планирование. В Московской области реализована схема перспективного планирования муниципальных и государственных заказов на оказание медицинской помощи. Основой планирования являются не заявки органов управления здравоохранением муниципальных образований на объемные показатели медицинской помощи, а нормативы объемов медицинской помощи для Московской области, разрабатываемые с учетом многолетнего плана реструктуризации медицинской помощи. Специалисты МОФОМС и Минздрава Московской области на основе многолетнего анализа деятельности медицинских учреждений формируют нормативы объемов медицинской помощи, взяв за основу соответствующие федеральные нормативы с учетом особенностей области (таких как большое количество муниципальных образований, радиальная структура транспортных магистралей, наличие самостоятельного субъекта Федерации внутри области и значительная миграционная составляющая из других субъектов РФ). На базе нормативов и других факторов (структуры населения, эффективности работы лечебной сети, вероятностных потоков пациентов и т.п.), выявленных с помощью комплексного анализа, специалисты МОФОМС и Минздрава области формируют перспективные муниципальные и государственные заказы для жителей Московской области. Органы управления здравоохранением муниципальных образований, получив перспективный план муниципального заказа и данные комплексного анализа, рассматривают возможность его реализации и размещения в конкретных ЛПУ муниципального образования, привлекая при необходимости ЛПУ иной формы собственности (федеральные, ведомственные, частные и т.п.).

Спорные вопросы между перспективным, муниципальным и государственным заказом и его практическим размещением решаются на уровне постоянно действующей согласительной комиссии под председательством заместителя министра здравоохранения области. В регламент работы согласительной комиссии включено решение следующих вопросов:

Все решения согласительной комиссии обязательны для участников системы ОМС и оформляются протоколами. Согласование программы ОМС на следующий год проходит, как правило, в мае - июне, до начала формирования бюджетного процесса на территории Московской области. Это сделано с целью объективного формирования финансовых отношений участников системы ОМС под согласованные объемы медицинской помощи. Схема стратегического планирования программы ОМС представлена на рис. 1.

Схема стратегического планирования в Московской области

-------------------¬                      -------------------¬
¦Комплексный анализ¦<-------------------->¦ План развития ¦
¦здравоохранения МО¦<¬-----------------¬->¦здравоохранения МО¦
L------------------- L+Нормативы ПГГ РФ+- L-----------------T-
L--------T-------- /¦
¦/
-------------------------+----------------------¬ ¦
¦ Нормативы Программы ОМС Московской области ¦
L------------------------T----------------------- ¦
¦/
-------------------------+----------------------¬ ¦
¦Проекты муниципальных и государственных заказов¦ Коррекция
L------------------------T----------------------- плана
¦/ развития
-------------------------+----------------------¬ ¦
¦ Оценка представленных проектов для сети ЛПУ ¦
L------------------------T----------------------- ¦
¦/
-------------------------+----------------------¬ ¦
¦ Согласование разногласий на Комиссии + -- --
L------------------------T-----------------------
¦/
-------------------------+----------------------¬
¦ Формирование протоколов ¦
¦ муниципального и государственного заказов. ¦
¦ Постановление Правительства Московской области¦
¦ "О программе государственных гарантий..." ¦
L------------------------------------------------

Рис. 1

Согласованные муниципальные заказы размещаются в конкретных ЛПУ и оформляются в виде плана-задания. Для учета текущих изменений объемов медицинской помощи и определения квартальной стоимости программы ОМС оформляются протоколы стоимости, в которых кроме объемных содержатся и финансовые показатели (стоимость в рублях). Для объективной и своевременной корректировки плановых объемов медицинские учреждения, реализующие Программу ОМС Московской области, проводят текущий мониторинг выполнения плановых объемов медицинской помощи, учитывающий параметры текущего месячного плана, который формируется на базе квартального протокола стоимости и отражает реальную ситуацию спроса и предложения на медицинскую помощь в конкретном ЛПУ. Данные текущего мониторинга, подтвержденные ежеквартальным мониторингом (проводимым МОФОМС), рассматриваются на заседаниях согласительной комиссии, корректирующей параметры стратегического планирования. Схема текущего планирования программы ОМС Московской области представлена на рис. 2.

Схема текущего планирования в Московской области

                    -------------------------¬
¦ Муниципальные ¦ ---------------¬
¦и государственные заказы¦<-----+Согласительная¦
L------------T------------ ¦ комиссия ¦
¦/ L----T-------T--
-------------+-----------¬ /¦ /¦
¦ План-задание ЛПУ ¦ ¦ ¦
L-T----------------------- ¦ ¦
¦/ ¦ ¦
----------------------+--------¬ -----------------------+------¬¦
¦Квартальный протокол стоимости+->¦Квартальный мониторинг МОФОМС¦¦
L--------------T---------------- L--------------------------T---¦
¦/ /¦ ¦
---------------+---------------¬ -----------------------¬ ¦ ¦
¦ Текущий месячный план +->¦Текущий мониторинг ЛПУ+---+----
L------------------------------- L---------------T------- ¦
/¦ ¦
----------------+----------+--¬
¦ Оказанная медицинская помощь¦
L------------------------------

Рис. 2

Данные стратегического и текущего планирования используются для формирования Программы государственных гарантий области, определения ее стоимости, формирования бюджета МОФОМС на текущий год, расчета страхового взноса на неработающее население МО и проведения финансирования СМО по подушевым нормативам.

Созданная в Московской области система стратегического и текущего планирования позволяет оптимизировать объемы медицинской помощи по программе ОМС на уровне, предусмотренном соответствующими постановлениями Правительства РФ. Выполнение плановых объемов в течение нескольких лет (2001 - 2006) не превышает федеральных нормативов. Согласование годовых объемов, формирование планов-заданий и протоколов стоимости, а также текущий мониторинг выполнения объемов по кварталам полностью автоматизированы в виде динамической базы данных.

Территориальные нормативы объемов медицинской помощи (на одного жителя) на 2007 г. составили:

Территориальные финансовые нормативы на 2007 г. составили:

Территориальный подушевой норматив на одного жителя составил 2551,6 руб. (1936,3 руб. - федеральный норматив). Таким образом, финансовые нормативы медицинской помощи в Московской области превышают аналогичные федеральные показатели.

Расчетный дефицит Программы ОМС на 2007 г. составляет 14,3% (2,8 млрд руб.). Дефицит уменьшился по сравнению с 2006 г., в котором он составлял 29,7% (4,9 млрд руб.).

В рамках совершенствования планирования с целью активного вовлечения в этот процесс ЛПУ и органов управления муниципальными образованиями в 2006 и 2007 гг. начался переход на планирование и согласование объемов медицинской помощи по медицинским округам.

Проблема интеграции в предоставлении медицинской помощи особенно остро стоит там, где в силу различных причин (в том числе и исторических) сети медицинских учреждений развивались непропорционально. Реализация Программы ОМС в Московской области производится в основном государственными и муниципальными ЛПУ (95% всех плановых объемов). Содержание данных ЛПУ осуществляется из соответствующих бюджетов, что затрудняет интеграцию медицинской помощи. Анализируя многолетние данные по объему и структуре оказанной населению муниципальных образований медицинской помощи, можно выделить три типа муниципальных образований (среди имеющих собственные бюджеты здравоохранения - 70 муниципальных образований области):

Как уже отмечалось, в Московской области все вышеперечисленные типы муниципальных образований объединены в 12 медицинских округов. В основу группировки положена радиальная транспортная система области и связь "спутников" с одним или несколькими "центрами интеграции". Такой подход делает возможным групповое планирование объемов медицинской помощи и замену муниципальных заказов "окружным заказом". При этом улучшаются степень обеспеченности жителей округа гарантированными Программой ОМС объемами медицинской помощи на уровне нормативов Московской области. Число пациентов, получающих помощь за пределами округа и приезжающих на лечение из других округов, не превышает 1% от совокупной мощности округа (объема медицинских услуг), то есть находится в пределах "фонового" потока. Планирование и мониторинг "окружного заказа" позволят использовать сеть округа с максимальной эффективностью, формируя "окружные" центры профильной специализации и приближая необходимую помощь к пациенту. Согласительная комиссия рассматривает совокупный план медицинского округа, не вмешиваясь в распределение плана по ЛПУ. Размещением "окружного" заказа занимается координационный совет округа с входящими в его состав представителями муниципального здравоохранения. Серьезной, практически неразрешимой проблемой для эффективного выполнения "окружного" заказа является реализованная в России "бюджетно-страховая" модель финансирования здравоохранения. Наладить взаиморасчеты между муниципальными бюджетами в рамках медицинского округа не представляется возможным. Финансовой моделью округа может стать одноканальное финансирование, при котором расходы бюджета на содержание муниципальных ЛПУ будут консолидироваться в виде страхового взноса на неработающих жителей округа и перечисляться на счет (субсчет) филиала МОФОМС, курирующего входящие в округ муниципальные образования.

Подходы и принципы окружного планирования объемов медицинской помощи и финансовых средств могут быть реализованы и на принципах, отличных от страховых, сохранив при этом актуальность и эффективность.

Кроме "окружного" подхода к планированию Программы ОМС (или программы государственных гарантий) перспективным является переход от объемного планирования медицинской помощи к структурному. Существенным недостатком объемного планирования является экстенсивное применение данных показателей, не отражающих качественной составляющей медицинской помощи и соответствующих им финансовых затрат.

Структурное планирование строится на использовании таких нормативов, как число пациентов (больных) по группам диагнозов и этапов лечения на 1000 жителей. Диагнозы (по МКБ-10), сгруппированные в соответствии с аналогичными технологическими схемами лечения (ТСЛ), должны охватывать не менее 85% всех случаев лечения. Главным достоинством данного подхода является уход от экстенсивного планирования сети медицинских учреждений без учета качества планируемой медицинской помощи. Еще одним достоинством является идентичность единиц планирования и единиц оплаты в виде законченных случаев лечения (диагностики, профилактики и т.п.), что, в свою очередь, позволяет определить реальную потребность в ресурсах на реализацию той или иной схемы лечения конкретных групп заболеваний и в конечном итоге обеспечить финансовую предсказуемость здравоохранения (на уровне субъекта РФ и страны в целом).

М.В.Пирогов

К. э. н.,

начальник

Управления экономического развития

Московского областного фонда ОМС