Мудрый Экономист

О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования

"Финансы", 2009, N 9

В России законодательно установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи. В 1993 г. в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система ОМС; в результате сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения.

Согласно ст. 72 Конституции РФ в совместном ведении РФ и ее субъектов находится координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение. В результате конституционного разделения полномочий и ответственности Федерации и регионов произошел постепенный перенос центра тяжести ответственности за финансирование здравоохранения на уровень регионов и даже муниципалитетов, что неизбежно привело к значительным нормативным и финансовым различиям в обеспеченности граждан бесплатной медицинской помощью по программам ОМС в субъектах РФ. Они усугубляются различной потребностью населения в медицинской помощи в связи с природной и экологической обстановкой в регионах и ее случайными годовыми и сезонными колебаниями. Ответственность региональных властей за исполнение своих социальных обязательств по финансированию системы ОМС контролируется недостаточно.

После включения финансовых средств ОМС в бюджетную классификацию начался постепенный отход от страховых принципов и возврат к планово-распределительной системе. В результате возросли риски возникновения дефицитов финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в сфере здравоохранения. По данным, приведенным в проекте концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г., фактические значения подушевых нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий колеблются от 1723 руб. в Республике Ингушетия до 26 918 руб. в Чукотском автономном округе при среднем в 2007 - 2008 гг. нормативе по России в 5150 руб. Субвенции Федерального фонда ОМС сглаживают эти различия, но лишь частично, с 15 до 3 - 4 раз. В условиях кризиса это может привести к разбалансировке финансового обеспечения системы здравоохранения.

Действующая в рамках ОМС система оплаты медицинской помощи преимущественно по числу посещений поликлиники и койко-дням не мотивирует врачей на развитие ресурсосберегающих медицинских технологий, что приводит к риску неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. Сочетание этого риска с колебаниями уровня заболеваемости (потребности в медицинской помощи) во времени и в пространстве по территории России и с региональными различиями в финансовом обеспечении здравоохранения вызывает опасность исчерпания финансовых ресурсов без достижения значимых для общества результатов - снижения заболеваемости, повышения продолжительности трудоспособной и активной жизни граждан.

Во избежание этой опасности необходимы изменения в системе ОМС. Сегодня обсуждаются различные подходы, которые можно свести к двум принципиально различным моделям: возврат к бюджетно-распределительной модели финансирования здравоохранения или сохранение бюджетно-страховой модели с усилением страховых принципов. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ моделей финансирования медицинских организаций

    Показатели    
Бюджетно-распределительная
модель
 Бюджетно-страховая модель 
Метод планирования
расходов
По потребностям           
медицинских организаций
с учетом общих ограничений
бюджета
По потребностям в          
медицинской помощи
застрахованным с учетом
общих ограничений бюджета
Метод             
финансирования
По статьям расходов       
медицинской организации
в пределах сметы (деньги
идут за расходами
медицинских организаций)
За конкретную медицинскую  
помощь застрахованным
по медицинским тарифам
(деньги идут за пациентом)
Финансирование    
резервных
мощностей
медицинских
организаций
Обеспечивается за счет    
финансирования всех
расходных статей
медицинской организации
Затруднено за счет         
ограничения статей
расходов медицинской
организации, включенных
в медицинский тариф
Учет случайных    
колебаний
заболеваемости
Ограничен вследствие      
длительного времени
пересмотра смет
финансирования медицинских
организаций
Оперативное использование  
средств страховых резервов
(расход или накопление)
Мотивация         
к экономии
ресурсов
Руководство медицинской   
организацией путем
финансового контроля
плановых расходов
и премирования
при экономии
Весь коллектив медицинской 
организации за счет
персонифицированного
финансового и медицинского
контроля медицинской помощи
каждому застрахованному
Реализация        
и защита прав
застрахованных
На усмотрение медицинской 
организации может
включаться в плановые
показатели для оценки
работы медицинских
организаций и учитывается
усредненно
Одна из основных задач     
медицинских страховщиков.
Реализуется путем
персонифицированного
контроля качества
медицинской помощи
застрахованному
Расходы           
на эксплуатацию
моделей (в доле
объемов
финансирования, %)
До 4,0 - 4,5%             
(при включении расходов
на медицинскую экспертизу)
До 4,5%, включая расходы   
ТФОМС и медицинских
страховщиков

Бюджетно-распределительная модель хорошо вписывается в общую схему управления бюджетными финансами, привычна для региональных органов финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин, особенно при казначейском исполнении бюджетов. В бюджетно-распределительной модели финансируются сметные расходы медицинских организаций, а не лечение конкретных граждан, поэтому возврат к ней лишь закрепит существующие региональные дефициты финансирования здравоохранения и заметно снизит защищенность граждан в системе здравоохранения без заметной экономии средств на содержание управленческого аппарата.

Действующая бюджетно-страховая модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения, но лишь условно может считаться страховой, поскольку работающие в ней страховщики ограничены в исполнении своей главной функции - управлении рисками. В ст. 15 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" (в действующей редакции) собственно страховая деятельность в ОМС представлена лишь требованиями к страховщикам осуществлять деятельность в ОМС на некоммерческой основе и создавать резервные фонды (страховые резервы). Приказ Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 N 181 рекомендует территориальным фондам ОМС устанавливать для страховщиков единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС: резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ), запасной резерв (ЗР) и резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ). Однако территориальные фонды дают указания страховщикам формировать и использовать эти страховые резервы исключительно на данной территории, причем условия формирования страховых резервов различаются по регионам. Так, например, в Оренбургской области страховщики совсем не получают средств на оплату медицинской помощи (за них это делает территориальный фонд ОМС) и, соответственно, не формируют страховые резервы. В Хакасии и в Новосибирской области страховщики не формируют запасной резерв, а в Карелии, Кемеровской, Самарской и Челябинской областях запасные резервы формируются в размерах, в 2 - 4 раза меньших, чем рекомендовано Приказом N 181 Федерального фонда ОМС. По регионам значительно отличаются и нормативы по РФПМ и средствам на ведение дела страховщиков.

В результате в России сложилась не единая модель ОМС, а набор слабо связанных между собой региональных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками и не обеспечивает гарантированное государством конституционное право гражданина на охрану своего здоровья независимо от места жительства (ст. 19 Конституции) в полном объеме. Возникает необходимость совершенствования системы ОМС за счет управления возникающими в ней финансовыми рисками.

Для этого, по нашему мнению, необходимо развить заложенные в Законе РФ о медицинском страховании граждан страховые принципы и применять их на практике. Действующая нормативная база ОМС практически не содержит страховых терминов, поэтому для начала целесообразно ввести следующие понятия.

Объект обязательного медицинского страхования - имущественные интересы физических лиц, связанные с необходимостью получения медицинской помощи за счет страховых взносов и иных источников, предусмотренных законодательством. При этом предполагается, что вопрос оказания медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства урегулирован законодательно. Под страховыми взносами понимаются обязательные платежи работодателей, самозанятых граждан на ОМС в форме части единого социального налога или обязательных целевых страховых взносов.

Понятие страхового случая в ОМС целесообразно дифференцировать:

  1. страховой случай - возникновение у застрахованного необходимости получения медицинской помощи;
  2. признанный страховой случай - оказанная застрахованному медицинская помощь в рамках программы ОМС, принятая страховщиком к оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-экономическим стандартам (МЭС) или иным показателям ее качества;
  3. урегулированный страховой случай - оплаченное СМО получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках программы ОМС.

Необходимость разделения понятий "страховой случай" и "признанный страховой случай" связана с законодательным разделением источников финансирования здравоохранения - в соответствии с действующей программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи медицинская помощь по ряду заболеваний финансируется не через систему ОМС, а из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

В медицинском страховании действуют два вида тарифов: страховые тарифы как плата СМО за страховые услуги и тарифы медицинской помощи, оказанной застрахованным (медицинские тарифы).

Страховой тариф - часть подушевого норматива, устанавливаемого программой ОМС, дифференцированная по половозрастной структуре застрахованных граждан и используемая для расчета финансирования медицинских страховщиков из территориального фонда ОМС в расчете на одного застрахованного. В структуре страхового тарифа устанавливаются в процентном соотношении расходы на урегулирование страховых случаев (нетто-тариф) и норматив средств на ведение дела.

Медицинский тариф (тариф медицинской помощи) - устанавливаемый на территории в соответствии с программой государственных гарантий размер оплаты медицинской помощи (в разрезе видов помощи и категорий медицинских организаций), оказанной застрахованному при урегулировании страхового случая в расчете на один законченный случай лечения в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС) или иными показателями ее качества.

Риск нехватки средств на выполнение территориальной программы ОМС вследствие случайных сезонных и годовых колебаний уровня заболеваемости является типично страховым, и международная практика медицинского страхования доказала успешность управления такими рисками. Можно предложить следующий алгоритм управления, основанный на использовании медицинской статистики для тарификации и формирования страховых резервов.

1. Расчет страховых тарифов в ОМС. Территориальная программа ОМС как составная часть программы государственных гарантий в натуральном выражении составляется на основе средней прогнозируемой обращаемости (заболеваемости) жителей территории субъекта РФ за медицинской помощью по видам помощи, предусмотренной программой ОМС. Прогнозируется объем финансирования программы ОМС из всех источников. Суммарная прогнозная стоимость программы ОМС является ограничивающим условием для расчета страховых и медицинских тарифов. Исходя из нее, рассчитывается средний дифференцированный (по полу и возрасту) подушевой норматив финансирования программы ОМС в расчете на одного жителя территории и дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и категориям медицинских организаций.

Страховой тариф устанавливается как часть подушевого норматива в зависимости от статей расходов медицинской организации, оплачиваемых через страховщиков (одно- или двухканальная модель ОМС).

При расчете медицинских тарифов необходимо разделять понятия потребности в финансировании медицинской помощи при обращении в медицинские организации застрахованных по программам ОМС (страховым случаям) и потребности в финансировании деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС. В идеальном случае эти потребности должны совпадать по объему требуемых средств, но фактически, вследствие случайных колебаний заболеваемости и частичной избыточности (резервирования) системы здравоохранения, отличаются друг от друга.

Из средств программы ОМС должны оплачиваться оказанные застрахованным и необходимые им по состоянию здоровья медицинские услуги или, в страховых терминах, расходы на урегулирование (оплату) страховых случаев.

По данным медицинской статистики сезонных и годовых колебаний обращаемости за медицинской помощью за последние 5 - 10 лет, определяются основная (математическое ожидание обращаемости) и рисковая (1,5 - 2,0 средних квадратических отклонения) части страхового нетто-тарифа. В основу расчетов может быть положена Методика расчета страховых тарифов по рисковым видам страхования Росстрахнадзора <1>. При отсутствии надежной медицинской статистики основная и рисковая части нетто-страхового тарифа устанавливаются директивно, но при условии нормативного ограничения рисковой части, например не более 10% обращений. Основная часть страхового тарифа предназначается для урегулирования страховых случаев в объеме территориальной программы ОМС, рисковая часть - для урегулирования страховых случаев сверх этих объемов. Страховой тариф определяется как сумма нетто-части и установленной нормативно части средств на ведение дела.

<1> Методики расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования. Утверждены Распоряжением Росстрахнадзора от 08.07.1993 N 02-03-36.

2. Финансирование страховых медицинских организаций. Объемы медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, планируемые на предстоящий год по территориальной программе ОМС, доводятся до каждого страховщика, действующего на территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан на этой территории. Страховщик получает средства (страховую премию) из территориального фонда ОМС в соответствии с договором финансирования с установленной периодичностью, обычно ежемесячно.

До каждой медицинской организации доводятся предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество обращений за медицинской помощью - лимиты госзаказа) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и пропускной способности медицинской организации. Лимит госзаказа характеризует предельные технологические возможности медицинской организации в обслуживании застрахованных. При наличии нескольких медицинских страховщиков, имеющих договоры с данной медицинской организацией, лимиты госзаказа распределяются между ними пропорционально численности застрахованных каждым страховщиком.

Установление лимита госзаказа на объемы медицинской помощи позволит ограничить стремление медицинских организаций увеличивать объемы оказываемых ими медицинских услуг сверх их технологических возможностей и в ущерб качеству. В то же время эти лимиты не снизят доступность медицинской помощи для застрахованных, поскольку в крупных городах имеется возможность выбора медицинских организаций, предусмотренная действующим Законом о медицинском страховании, а в малых городах лимиты госзаказа практически выше обоснованной потребности в получении медицинской помощи.

Установленные лимиты госзаказа должны включаться в условия договоров между медицинскими страховщиками и медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным.

3. Формирование страховых резервов из платежей ТФОМС. Из полученных страховых премий медицинские страховщики формируют страховые резервы в соответствии с установленными Федеральным фондом ОМС нормативами. В отличие от действующего норматива (Приказ Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 N 181) РОМУ и запасной резерв предлагается формировать в строгом соответствии со структурой страхового тарифа, РФПМ формировать в основном из доходов от инвестиционной деятельности страховщика, а неиспользованные в отчетном периоде средства РОМУ и запасного резерва не возвращать в территориальные фонды ОМС, но накапливать у страховщика для оплаты медицинской помощи в будущих периодах, что позволит повысить финансовую устойчивость системы ОМС (табл. 2).

Таблица 2

Страховые и гарантийные резервы в системе ОМС

 Действующий норматив (Приказ ФФОМС
N 181), только для конкретной
территории
             Предложение             
РОМУ на оплату медицинских услуг   
застрахованным в пределах
планируемых объемов территориальной
программы ОМС из платежей ТФОМС
минус средства на ЗР, РФПМ и СВД
плюс часть штрафных финансовых
санкций и инвестиционного дохода
плюс дотации
РОМУ на оплату медицинских услуг     
застрахованным в пределах планируемых
объемов территориальной программы ОМС
пропорционально основной части
нетто-страхового тарифа
плюс часть штрафных финансовых
санкций и инвестиционного дохода
плюс дотации.
Средства РОМУ формируются
и используются только на данной
территории
ЗР на оплату медицинских услуг     
(при нехватке РОМУ) в объеме 4%
от средств, полученных из ТФОМС,
но не более одномесячного запаса
средств на оплату медицинской
помощи в объеме программы ОМС.
Превышение фактической величины ЗР
над установленным нормативом
зачисляется в РОМУ
ЗР на оплату медицинских услуг сверх 
объемов программы ОМС пропорционально
рисковой части нетто-страхового
тарифа
плюс неизрасходованная часть РОМУ.
Средства ЗР консолидируются
и используются на всех территориях,
где действует страховщик
РФПМ в размере не более            
2-недельного запаса средств
на оплату медицинской помощи
в объеме программы ОМС,
рассчитанного как средняя величина
за отчетный период.
Превышение фактической величины
РФПМ над установленным нормативом
зачисляется в РОМУ
РФПМ из доходов от инвестирования    
временно свободных средств резервов
и части остатка средств ЗР на конец
планируемого периода (год).
Средства РФПМ формируются
и используются только на данной
территории
Не предусмотрен. При нехватке      
у страховщика средств ОМС на оплату
медицинской помощи предусмотрено
его право обратиться в ТФОМС
за субвенцией, но обязанность ТФОМС
выдать субвенцию не предусмотрена
Гарантийный резерв в размере не менее
одного базового (минимального)
размера уставного капитала
из собственных средств для оплаты
медицинской помощи при нехватке
средств ОМС

Другое важное отличие - консолидация средств запасного резерва и его использование на всех территориях, где действует страховщик. Цель и предлагаемый порядок использования гарантийного резерва из собственных средств страховщика рассмотрены ниже. Целесообразно консолидировать и средства РОМУ, однако это возможно лишь при условии централизации средств ОМС в едином Федеральном фонде.

4. Использование средств страховых резервов. Оплата медицинской помощи по признанным страховым случаям в пределах лимита госзаказа производится из средств РОМУ по медицинским тарифам за фактический объем оказанной застрахованному медицинской помощи, необходимой по медицинским показаниям. Медицинская организация информирует страховщика об исчерпании лимитов своего заказа. Страховщик перераспределяет потоки застрахованных в другие медицинские организации или перераспределяет доли лимита госзаказа с другими страховщиками.

В случае превышения медицинской организацией своего лимита госзаказа страховщик проводит экспертизу всех страховых случаев сверх лимита и признанные страховые случаи оказания экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи оплачивает по медицинским тарифам из средств консолидированного запасного резерва.

Плановая (не срочная) медицинская помощь, соответствующая показателям качества и оказанная сверх лимита госзаказа, признается страховым случаем, но оплачивается из запасного резерва по медицинским тарифам с понижающим коэффициентом.

Неизрасходованная в течение планируемого периода часть средств РОМУ направляется в запасной резерв. Неизрасходованные средства запасного резерва накапливаются у страховщика. Часть средств запасного резерва направляется в РФПМ, из которого финансируются предупредительные мероприятия для снижения заболеваемости и развития ресурсосберегающих медицинских технологий.

5. Оплата медицинской помощи при урегулировании страховых случаев. Для поддержания баланса между поликлинической и стационарной медицинской помощью в целях минимизации расходов на исполнение программы ОМС предлагается система повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской помощи (система бонус-малус).

  1. На основе рекомендаций медицинских стандартов и медицинской статистики на планируемый период устанавливается необходимое соотношение между поликлинической и стационарной помощью по основным видам медицинской помощи в натуральном выражении с учетом половозрастной структуры застрахованных. Одной из организационных мер поддержания этого соотношения может стать фондодержание (концентрация управления общими средствами на амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь в поликлинике), доказавшее свою эффективность в ряде регионов.
  2. При обеспечении этого соотношения страховщик оплачивает медицинскую помощь по признанным страховым случаям согласно медицинским тарифам.
  3. В случае сокращения объемов стационарной помощи при обеспечении надлежащего качества лечения услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденного экспертизой вклада в сокращение объемов) оплачиваются по медицинским тарифам с повышающим коэффициентом в пределах фактической экономии расходов относительно планируемых показателей.
  4. При увеличении объемов стационарной помощи услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденной экспертизой вины) оплачиваются с понижающим коэффициентом в пределах превышения расходов относительно планируемых показателей.

Система и условия применения повышающих и понижающих коэффициентов вместе с медицинскими тарифами должны быть согласованы территориальными органами управления здравоохранением, фондом ОМС, профсоюзом медработников и его представителями в страховых медицинских организациях и включены в договор страховщика и медицинской организации на оказание медицинских услуг застрахованным.

6. Использование гарантийного резерва. Необходимость возмездного использования собственных средств страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи при временной нехватке средств у территориального фонда ОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике, однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. Поэтому в дополнение к страховым резервам предлагается формирование страховщиками гарантийного резерва из части собственных средств (см. табл. 2).

При нехватке средств запасного резерва для урегулирования признанных страховых случаев, вызванных необходимостью оказания застрахованным экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи, страховщик использует средства гарантийного резерва.

Расходы средств гарантийного резерва на оплату медицинской помощи по признанным страховым случаям возмещаются страховщику из средств территориальных программ ОМС в начале следующего планируемого периода.

Предлагаемые изменения в управлении финансами страховых медицинских организаций направлены на повышение финансовой устойчивости системы ОМС. Они полностью соответствуют действующему Закону о медицинском страховании, не ограничивают граждан в выборе медицинского страховщика и медицинской организации и могут быть реализованы на основе решений Федерального фонда ОМС.

А.П.Архипов

Д. э. н.,

профессор

РЭА им. Г.В.Плеханова

Некоторые аспекты определения стоимости перестрахования эксцедента убытка
 
О налогообложении финансовых операций