Мудрый Экономист

Добровольное медицинское страхование в России: факторы поступательного развития

"Финансы", 2010, N 9

Добровольное медицинское страхование (ДМС) в постсоветской России имеет уже более чем 20-летнюю историю. Это, пожалуй, наиболее социально окрашенный вид страхования. Его значение в обеспечении, восстановлении и сохранении здоровья граждан весьма весомо. Кроме того, можно смело сказать, что ДМС является своеобразным локомотивом в развитии добровольного страхования на российском рынке.

Современный экономический кризис затронул практически все сферы экономики. Его негативное влияние не могло не сказаться и на добровольном медицинском страховании. Однако кризис не только обнажил старые, породил новые проблемы в развитии ДМС, он в определенной мере явился стимулом для поиска и нахождения путей решения этих проблем, выявления факторов, способствующих этому развитию.

Итак, какие же факторы обеспечивают развитие российского добровольного медицинского страхования? Их несколько. Одни более значимы, другие менее. Так что остановимся на тех, которые, по нашему мнению, являются определяющими, объединив их в несколько блоков: концептуальные, законодательные, экономические, "продуктовые".

Концептуальные факторы. Прежде всего необходимо определиться: ДМС - только вид добровольного страхования или это инструмент, составляющая общей системы организации предоставления и финансирования медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации наряду с бюджетным финансированием расходов на медицину, обязательным медицинским страхованием (ОМС) и оплатой гражданами (юрлицами в пользу граждан) этих расходов "напрямую" ЛПУ.

Практически во всех странах, где действуют обязательное и добровольное медицинское страхование, четко определены границы ОМС и ДМС и в части категорий граждан, на которых оно распространяется, и в части программ ДМС (перечня услуг, оказываемых в рамках ДМС).

В России обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны. По данным Росстата, численность постоянного населения России на 1 января 2010 г. составляла 142,3 млн человек. Численность граждан, застрахованных по ОМС, по состоянию на 01.01.2010, согласно данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), равнялась 142,2 млн человек, т.е. практически 100% населения страны. И все граждане в соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан N 5487-1 имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования.

Таким образом, Основами законодательства об охране здоровья граждан определен дополнительный к ОМС характер ДМС. Эта функция ДМС как инструмента, дополняющего ОМС, предусмотрена и действующим Законом от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (ред. от 24.07.2009). Так в ст. 1 сказано, что "медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья... и... осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном". Далее указывается, что "добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования".

Правда, такая лаконичная формулировка ("сверх программ ОМС") всегда вызывала определенные сложности с формированием программ ДМС и лицензированием правил страхования, неотъемлемой частью которых эти программы являются. В самом деле если обратиться к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей базовую программу обязательного медицинского страхования, то становится ясно, что программа ОМС "покрывает" практически весь перечень заболеваний и видов медицинской помощи. За счет средств ОМС осуществляется оплата: первичной медико-санитарной, неотложной и специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, оказанной в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневных стационаров всех типов при заболеваниях и состояниях по кодам Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Интересно, что по данным ФФОМС за 2009 г. в отдельных субъектах Российской Федерации за счет средств ОМС оплачивалась также медицинская помощь при социально значимых заболеваниях, высокотехнологичная и скорая медицинская помощь.

Таким образом, на сегодня ощущается реальная потребность в более четком определении того, что может быть включено в программы ДМС.

Если концептуально четко будет определено, что ДМС - составляющая общей системы охраны здоровья населения, можно будет решить вопрос о возможности и технологии "учета" средств ОМС при оплате расходов на медицинскую помощь, оказанную в рамках ДМС, и ряда других. "Учет" средств ОМС, безусловно, будет способствовать развитию ДМС за счет удешевления программ, а следовательно, расширения страховых операций.

Законодательные факторы. Регулирующие деятельность страховых организаций, занимающихся ДМС. На сегодня ДМС в России регулируется:

Между двумя последними Законами существуют определенные противоречия в части регулирования деятельности страховщиков, занимающихся ДМС. Однако с 1 января 2011 г. должен будет вступить в действие новый федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании", проект которого 9 июля 2010 г. Госдума приняла в первом чтении. Указанный законопроект в отличие от действующего Закона регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением только обязательного медицинского страхования. Если предложенный законопроект будет принят, Закон РФ N 1499-1, видимо, с 1 января 2011 г. будет применяться только в части, не противоречащей новому федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании". Можно предположить, что в этом случае в отношении ДМС все останется как было, а значит, определенности в части "сферы" работы в рамках ДМС по-прежнему не будет. И никакими подзаконными актами эта неопределенность пока не устранена: концептуально "статус" ДМС остается еще недостаточно четко определенным.

Более того, новый законопроект неопределенность усугубляет. Прежде всего неясно, сможет ли страховая медицинская организация осуществлять операции по ДМС. В законопроекте сказано, что "страховая медицинская организация - юридическое лицо... получившее лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". При этом указывается, что "страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию". Но в данном законопроекте, в отличие от действующего Закона, нет определения медицинского страхования, и остается неясным, включается ли в понятие "медицинское страхование" ДМС или нет. Это вопрос далеко не праздный. Он затрагивает немалое число игроков на рынке ДМС. Для справки: по данным ФФОМС на 1 января 2010 г. в системе ОМС работали 106 страховых медицинских организаций, почти половина из них проводили операции и по ДМС.

С этим тесно связан и вопрос о размере уставного капитала страховой медицинской организации. 7 апреля 2010 г. Госдума приняла во втором чтении поправки к Закону РФ N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", предусматривающие повышение с 1 января 2012 г. минимального размера уставного капитала страховщиков вчетверо: с нынешних 30 млн руб. до 120 млн руб., с сохранением действующих повышающих коэффициентов по видам деятельности. При этом сказано, что минимальный размер уставного капитала в 30 млн руб. сохранен только для страховщиков, специализирующихся исключительно на медицинском страховании. В настоящее время вопрос о сохранении существующего минимального размера уставного капитала для медицинских страховщиков постоянно дискутируется. Предлагается увеличить его до 60 млн руб. или даже до 120 млн руб., приведя эту норму в соответствие с требованиями Закона "Об организации страхового дела в РФ". Если в отношении страховщиков ОМС увеличение минимального уставного капитала не представляется экономически обоснованным, то в отношении страховщиков ДМС, осуществляющих коммерческую деятельность и несущих вполне определенные риски, такое увеличение было бы оправданным.

Далее, не очень ясно, сохранится ли в отношении страховщиков ДМС требование о необходимости "заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями". Эта обязанность закреплена за страховщиками ДМС ст. 15 действующего Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Статьи 20 и 23 Закона определяют порядок реализации медицинскими учреждениями программ ДМС и форму договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС, который страховщик заключает с ЛПУ.

Указанные нормы определили и специфику проведения ДМС в России, в том числе и порядок осуществления страховой выплаты. Страховая выплата производится в виде оплаты счетов-фактур ЛПУ, являющемуся согласно ст. 2 Закона N 1499-1 субъектом медицинского страхования.

Такая специфика была закреплена за ДМС и Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, утвержденными Приказом Росстрахнадзора от 19 мая 1994 г. N 02-02/08, а именно: определением медицинского страхования, данным в Классификации по видам страховой деятельности, являвшейся Приложением к Условиям лицензирования. Но этот документ был отменен.

Таким образом и возникла неопределенность в отношении страховщиков ДМС по целому ряду моментов. Эту неопределенность некоторые специалисты предлагают устранить разработкой и принятием специального закона о ДМС. Довольно спорное предложение, даже с учетом безусловной специфики данного вида страхования. Представляется более целесообразным устранить неточности и неопределенности в действующих нормативно-законодательных документах. Практически все вопросы регулирования ДМС могут быть решены в рамках Закона "Об организации страхового дела", ГК и Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Регулирующие взаимоотношения страховщиков с ЛПУ в части проведения медицинской экспертизы и медико-экономических стандартов. Одним из важнейших направлений работы страховщика ДМС, обеспечивающих, с одной стороны, сохранение и рост портфеля, а с другой - рентабельность проводимых операций, является осуществление контроля за:

Другими словами, речь идет о проведении вневедомственной экспертизы, важность которой для поддержания необходимого уровня эффективности ДМС трудно переоценить.

Серьезная проблема во взаимодействии страховщика и медицинского учреждения состоит в том, что ЛПУ нацелено на как можно более быструю окупаемость вновь приобретенного оборудования, в том числе за счет увеличения посещений застрахованными своего учреждения. Бывают случаи, когда клиники ведут нечестную игру: предоставляют застрахованному ненужные ему услуги с целью оплаты их страховщиком, приписывают услуги, которые не были оказаны. Для того чтобы бороться с "гиперлечением", страховым компаниям необходимо проводить более жесткий мониторинг и экспертизу оказываемых клиниками услуг.

Однако в настоящее время отсутствует нормативно-правовая база, регламентирующая порядок проведения вневедомственной экспертизы и определяющая статус врача-эксперта в ДМС. Нет регламента проведения контроля и надзора за качеством медпомощи в ЛПУ, работающих в ДМС.

В мае 2007 г. Приказом Минздравсоцразвития России, ФФОМС от 04.05.2007 N 318/94 был отменен Приказ Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

Между тем в отмененном документе были определены: субъекты системы ведомственного контроля, среди которых выделены страховые медицинские организации; направления осуществления вневедомственного контроля и компетенции каждого субъекта системы; организация взаимодействия субъектов вневедомственного контроля качества с учреждениями здравоохранения по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи.

В этом документе, содержащем Положение об эксперте страховой медицинской организации, было прописано, кто может быть экспертом и каковы его основные функции.

В результате отмены указанного документа возникла серьезная брешь в нормативно-правовом регулировании взаимоотношений страховщика и ЛПУ в рамках ДМС, что на сегодня является безусловным тормозом в развитии добровольного медицинского страхования.

Еще одним тормозящим моментом является тот факт, что в здравоохранении до сих пор не решены вопросы стандартизации. Не существует единых подходов в толковании медуслуг. Нет стандартов формирования прейскурантов. Отсутствуют полностью или существуют в устаревшем виде нормы времени и трудозатраты на отдельные виды медпомощи и т.д.

В результате у страховщиков ДМС нет возможности эффективно, автоматически осуществлять контроль объемов и качества оказанных медуслуг, анализировать показатели деятельности отдельных ЛПУ и т.д. Практически невозможна унификация тарифов по программам ДМС.

Выработка страховщиками единой политики в отношениях с ЛПУ, в том числе, возможно, путем создания всероссийских медико-экспертных структур в ДМС, - необходимое условие успешного развития добровольного медицинского страхования.

Регулирующие взаимоотношения страхователей/застрахованных по договорам ДМС с налоговыми органами. Развитие ДМС определяется и налоговыми преференциями. В части ДМС они значительно существеннее тех, которые предусмотрены для других видов добровольного личного страхования. Так, страхователю - юридическому лицу, заключающему договор ДМС в пользу своих сотрудников, с 1 января 2009 г. предоставлено право включать в расходы на оплату труда взнос по этому договору в размере до 6% от общей суммы расходов на оплату труда (абз. 9 п. 16 ст. 255 части второй НК РФ). Это в два раза больше того, что было предусмотрено ранее действовавшей нормой. Взнос не облагается налогами - взносами в четыре внебюджетных фонда: Пенсионный фонд РФ (ПФР), Фонд социального страхования (ФСС), Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (пп. 5 п. 1 ст. 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ). Взнос по такому договору и выплата по нему в форме оплаты счетов-фактур ЛПУ за оказанные услуги не облагается НДФЛ для физического лица, в пользу которого этот договор заключен и которому такая услуга оказана (п. п. 1, 3 ст. 213 части второй НК РФ).

Если договор ДМС заключен физическим лицом в свою пользу, ему на сумму страхового взноса (с определенными ограничениями в размере 120 тыс. руб.) предоставляется социальный налоговый вычет (ч. 2 ст. 219 НК РФ).

Правда, в результате изменения налогового законодательства с 01.01.2010 аналогичные преференции предоставлены и для случаев оплаты медицинских услуг напрямую ЛПУ. Для страхователя - юридического лица расходы по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников, можно относить на затраты в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда, при соблюдении двух условий: 1) если такой договор заключен на срок не менее одного года; 2) если он заключен с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По таким договорам, заключенным напрямую с ЛПУ, не взимаются взносы во внебюджетные фонды.

Таким образом, хотя на сегодня налоговая среда для проведения ДМС весьма благоприятна, ею нужно грамотно воспользоваться, разъясняя, показывая клиентам преимущества ДМС по сравнению с "прямым" договором с ЛПУ. А таких преимуществ как минимум четыре.

Во-первых, в страховании услуга предоставляется в пределах страховой суммы, указанной в договоре, которая всегда больше уплаченного по нему взноса; в рамках договора с ЛПУ услуга предоставляется строго в пределах перечисленной по договору суммы.

Во-вторых, страховщик заключает договоры с десятками и сотнями медицинских учреждений, поэтому застрахованный по ДМС имеет возможность получить необходимую ему помощь в том лечебном учреждении и у того врача, где эта помощь будет оказана на необходимом ему уровне; если договор заключен с конкретным ЛПУ, то такой возможности у пациента нет.

В-третьих, по договору ДМС организацией медицинской помощи и контролем качества ее оказания занимается профессионал; по договору, заключенному с ЛПУ, эту работу пациент оставляет за собой.

И наконец, в-четвертых, если услуга оказывается в рамках ДМС, минимизируется риск необоснованных расходов и оказания ненужных пациенту медицинских услуг; по договору с ЛПУ этот риск существенно возрастает.

Но страховщик должен разъяснять клиенту, в каких случаях "прямые" договоры с ЛПУ будут удачным дополнением ДМС, а именно тогда, когда определенные услуги не могут быть включены в программу ДМС - например, проведение медосмотров, профилактических и диагностических обследований и т.п.

Экономические факторы. Экономическая активность потенциальных страхователей (юридических и физических лиц). В условиях кризиса экономическая активность корпоративных клиентов, составляющих основу портфеля ДМС, снизилась. Ожидаемого увеличения поступлений за счет законодательного повышения размера взноса, относимого на затраты, не произошло. Во-первых, сократилось, хотя и незначительно, общее число работодателей. Кроме того, корпоративные клиенты, не отказываясь полностью от ДМС как основы так называемого соцпакета для сотрудников, стремятся минимизировать расходы на это страхование. Делается это и за счет приобретения более дешевых программ, и за счет исключения из списка застрахованных отдельных категорий сотрудников.

Не исключено, что в ближайшем будущем произойдет рост рынка ДМС в сегменте физических лиц: люди, ранее имевшие полисы ДМС в рамках коллективных договоров и лишившиеся их, будут покупать ДМС самостоятельно. Возможно, физические лица захотят приобрести программу, предусматривающую те опции, которые исключены или не включены в программу, приобретенную работодателем. Но и здесь "взрыва" не будет.

В любом случае ясно, что экономическую активность потенциальных клиентов нужно стимулировать. И стимулировать со стороны страховых компаний путем создания новых страховых продуктов, учитывающих современные потребности рынка, и повышения качества обслуживания (предоставляемой партнерами - ЛПУ - медицинской помощи).

Обеспечение финансовой устойчивости/рентабельности страховщика за счет экономически обоснованных тарифов (стоимости программ ДМС). Вопрос платежеспособности страховщика - тема сегодня, когда с рынка уходят "по-английски", крайне серьезная. И в рамках этой темы вопрос обоснованности тарифных ставок, позволяющих формировать страховые резервы в размерах, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по выплатам в полном объеме, - один из первостепенных.

Актуарный мониторинг страхового портфеля, особенно в условиях постоянного роста тарифов на медицинские услуги, резкого увеличения числа обращений застрахованных за медицинскими услугами, и своевременное принятие управленческих решений по пересмотру тарифной и андеррайтерской политики - необходимые условия обеспечения рентабельности страховщика. Отсутствие же решений приводит иногда к таким крайним мерам, как уход с этого рынка. Пример: Эрго-Русь, компания, имевшая весьма объемный портфель по ДМС, в этом году отказалась от проведения операций по данному виду страхования из-за очень высокой убыточности.

Ряд ведущих страховщиков по ДМС (Ресо-Гарантия, Альфа-Страхование, МАКС и др.) решают этот вопрос путем создания, приобретения собственных ЛПУ. Работая с собственными клиниками, проще управлять тарифами на медуслуги, контролировать качество предоставляемых услуг и суммы выставляемых счетов-фактур.

Демпинг на рынке ДМС сейчас уже не такое массовое и угрожающее явление, как год-два тому назад. Однако эту проблему еще рано снимать с повестки дня, особенно при проведении тендеров и конкурсов. Демпинг - угроза не только конкретному страховщику, это угроза всему рынку. Демпинг как причина приостановления лицензии, банкротства компании ведет к подрыву доверия к институту страхования.

"Продуктовые". Развитие ДМС - это не только привлечение новых клиентов, но и создание новых страховых продуктов, расширение продуктовой линейки. Сегодня тема выхода на рынок с новыми предложениями актуальна как никогда. Страхователи начинают все более внимательно относиться к предложениям страховщиков. В свою очередь страховые компании модифицируют страховые продукты, делая их более привлекательными для потребителя: и для работодателя, и для физического лица. Программы-конструкторы, коробочные продукты, продукты для VIP-клиентов, программы, предусматривающие возможность получения медицинской помощи по самому широкому спектру заболеваний в любой стране мира (выход на так называемое международное медицинское страхование) - это сегодняшний день российского рынка ДМС.

Но основная масса предлагаемых страховых продуктов предусматривает стандартную схему взаимодействия субъектов рынка ДМС: страховщик, застрахованный/страхователь, лечебное учреждение. Страховщик организует предоставление медицинской помощи и услуг застрахованным в тех лечебных учреждениях, с которыми у него заключены договоры на оказание лечебно-профилактической помощи, а затем оплачивает ЛПУ счета-фактуры за оказанные услуги.

С учетом отсутствия в действующих (и планируемых к введению с 01.01.2011) законодательных и нормативных документах четкого указания на необходимость работы только по такой схеме одним из направлений развития ДМС в России представляется разработка и предложение рынку нового типа страховых продуктов. Эти продукты предусматривают возможность получения застрахованным медицинской помощи без посредничества страховщика с последующей компенсацией страховой выплатой понесенных расходов на лечение на основании предъявленных застрахованным счетов и чеков.

Надо сказать, что такая практика ДМС является наиболее распространенной за рубежом, но пока почти не применяется в России. Ее внедрение, конечно, предполагает проведение предварительной серьезной работы по согласованию тарифов на медицинские услуги. И это работа не отдельного страховщика, а всего страхового сообщества совместно с партнерами по медицине. Зарубежная практика свидетельствует, что подписание так называемого тарифного соглашения представителями медицинских учреждений, страховщиков и страхователей - одно из главных условий работы в ДМС.

При работе с такими страховыми продуктами у страховщика отпадает необходимость содержания большого штата сотрудников, взаимодействующих с ЛПУ. Сокращается число экспертов - сокращаются накладные расходы страховщика. У застрахованного/страхователя появляется возможность выбора варианта программы страхования: с жесткой привязкой к перечню предлагаемых страховщиком ЛПУ и без этой привязки, но с ограничением по оплате понесенных расходов. Программы должны предусматривать обязательные безусловные франшизы. За рубежом страховщик обычно оплачивает не более 80% расходов по представленным застрахованным счетам. Часть риска за необоснованные траты на лечение ложится на застрахованного. Представляется, что за этими продуктами будущее.

Н.А.Левант

К. э. н.,

заместитель генерального директора,

директор по развитию

ЗАО "Мастер-Центр "Страхование"