Мудрый Экономист

Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2013, N 1

С 1 января 2011 г. началось поэтапное вступление в силу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Предусмотренные мероприятия распланированы до 2015 г. Если в 2011 - 2012 гг. финансирование по одноканальной системе осуществлялось лишь в тех регионах, в которых был реализован пилотный проект, то начиная с 2013 г. на эту систему переходит большинство медицинских учреждений, которые работают со средствами ОМС. В этой статье поговорим о том, в чем суть системы одноканального финансирования, ее плюсы и минусы, задачи.

В период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. тариф на оплату медицинской помощи включал в себя (ч. 3 ст. 51 Закона N 326-ФЗ):

  1. в части базовой программы ОМС - расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи <1>;
  2. в части территориальных программ ОМС - расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организации, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб. за единицу.
<1> Утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

В ст. 51 Закона N 326-ФЗ в отношении 2013 - 2014 гг. сказано, что в этот период за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов РФ в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение:

  1. скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной)) - в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на указанные цели в предыдущем году;
  2. расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ с 2013 г., - в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 г.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2015 г.

Напомним, что согласно ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

Таким образом, с 1 января 2013 г. в состав тарифа включаются еще и расходы на содержание учреждения. С этой даты учреждение не получает денежных средств от учредителя на свое содержание, за исключением расходов на капитальный ремонт помещений и приобретение основных средств стоимостью свыше 100 000 руб. Данные расходы производятся за счет средств, получаемых от страховых организаций, работающих в системе медицинского страхования.

Задачи модернизации системы здравоохранения

Программа модернизации системы здравоохранения преследует следующие основные цели.

--------------------------¬ ----------------------¬ ----------------------¬
¦Укрепление материально- ¦ ¦Внедрение современных¦ ¦Внедрение стандартов ¦
¦технической базы ¦ ¦информационных систем¦ ¦медицинской помощи, ¦
¦государственных и ¦ ¦в здравоохранение ¦ ¦повышение доступности¦
¦муниципальных учреждений ¦ ¦в целях перехода на ¦ ¦амбулаторной ¦
¦здравоохранения, в том ¦ ¦полисы обязательного ¦ ¦медицинской помощи, ¦
¦числе обеспечение ¦ ¦медицинского ¦ ¦в том числе ¦
¦завершения строительства ¦ ¦страхования единого ¦ ¦предоставляемой ¦
¦объектов, начатого ранее ¦ ¦образца, в том числе ¦ ¦врачами-специалистами¦
¦(техническая готовность ¦ ¦обеспеченных ¦ ¦ ¦
¦указанных объектов на ¦ ¦федеральным ¦ ¦ ¦
¦1 января 2011 г. должна ¦ ¦электронным ¦ ¦ ¦
¦составлять не менее 80% ¦ ¦приложением ¦ ¦ ¦
¦фактически произведенных ¦ ¦универсальной ¦ ¦ ¦
¦застройщиком затрат ¦ ¦электронной карты, ¦ ¦ ¦
¦от сметной стоимости ¦ ¦внедрение ¦ ¦ ¦
¦строительства объекта), ¦ ¦телемедицинских ¦ ¦ ¦
¦текущий и капитальный ¦ ¦систем, систем ¦ ¦ ¦
¦ремонт государственных и ¦ ¦электронного ¦ ¦ ¦
¦муниципальных учреждений ¦ ¦документооборота и ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения, ¦ ¦ведение медицинских ¦ ¦ ¦
¦приобретение медицинского¦ ¦карт пациентов в ¦ ¦ ¦
¦оборудования ¦ ¦электронном виде ¦ ¦ ¦
L-------------------------- L---------------------- L----------------------

В семи регионах, в которых реализуется пилотный проект (в Белгородской, Вологодской, Калининградской, Ленинградской, Томской областях, Краснодарском и Хабаровском краях), источником увеличения страховых взносов были региональные бюджеты. Рост ассигнований на ОМС неработающего населения был обеспечен за счет перераспределения средств регионального бюджета.

В шести регионах (во Владимирской, Калужской и Нижегородской областях, Пермском крае, Республике Татарстан и Чувашской Республике) решение этой задачи было обеспечено за счет передачи средств муниципальных образований региональному бюджету для их последующего направления в систему ОМС. Во многих регионах не все муниципальные образования выполнили обязательства по передаче своих средств региональному бюджету.

Более существенные результаты дал механизм перераспределения расходных обязательств субъекта РФ и муниципальных образований. Например, в Калининградской области сумма дотаций из бюджета области была уменьшена на величину расходов на содержание муниципальных ЛПУ, что позволило увеличить взнос на ОМС неработающего населения. Данный переход был облегчен тем, что все муниципальные образования в области являются дотационными.

Положительные стороны программы. В ходе реализации пилотного проекта участниками были достигнуты следующие достижения:

Отрицательные стороны программы. Субъекты, участвующие в пилотном проекте, при реализации программы столкнулись со следующими проблемами:

Финансовое взаимодействие участников в новой системе ОМС

Организационно-финансовое взаимодействие в системе ОМС при переходе на одноканальное финансирование представим в виде схемы.

-------------------¬                  ------------------¬
¦ Органы +----------------->¦ ФОМС ¦
¦ исполнительной ¦ Страховые взносы ¦ ¦
¦власти субъекта РФ¦ --------->¦ ¦
L------------------- ¦ L------T---T-------
¦ ¦ /¦ Договор финансового
¦ ¦/ ¦ обеспечения ОМС
-------------------¬ ¦ -------+---+------¬
¦ Плательщики +--------- ¦ Страховая ¦
¦ страховых взносов¦ ¦ медицинская ¦
¦ (организации, ¦ ¦ организация ¦
¦ индивидуальные ¦ ¦ ¦
¦ предприниматели ¦ ¦ ¦
¦ и т.п.) ¦ ¦ ¦
L------------------- L------T---T-------
¦ /¦ Оплата счетов,
¦/ ¦ договор с ЛПУ
-------+---+------¬
¦ Медицинские ¦
¦ организации ¦
L------T---T-------
¦ /¦ Медицинская
¦/ ¦ услуга
-------+---+------¬
¦ Пациент ¦
¦(физическое лицо)¦
L------------------

Таким образом, получается, что при одноканальной системе финансирования:

Разъясним, нужно ли отражать денежные средства, получаемые по одноканальной системе, в плане финансово-хозяйственной деятельности.

Согласно п. 10 Требований к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденных Приказом Минфина России от 28.07.2010 N 81н, плановые показатели по поступлениям формируются учреждением (подразделением) в разрезе:

Таким образом, из норм данного Приказа следует, что средства, получаемые от страховых медицинских организаций, принимаемые к учету по коду вида деятельности 7 "Средства по обязательному медицинскому страхованию", в плане финансово-хозяйственной деятельности не отражаются. Однако, по нашему мнению, учреждению следует самостоятельно разработать и утвердить такой план, чтобы организовать работу по этому виду деятельности и осуществлять контроль за получением и расходованием данных средств.

Состав тарифа программы ОМС

Способы включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, представим в виде схемы.

         -------------------------------------------------------¬
----+ Тариф в расчете на единицу объема медицинской помощи +---¬
¦ L------------------------------------------------------- ¦
¦/ ¦/
-----+-----------------------------¬ -----------------------------+-----¬
¦ Составляющая тарифа ¦ ¦ Составляющая тарифа ¦
¦ по базовой программе ОМС ¦ ¦ по территориальной программе ОМС ¦
L----------------------------------- L-----------------------------------

Согласно Постановлению Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Программа государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов) в рамках реализации базовой программы ОМС <2> осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

<2> Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В ней устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов ее предоставления в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС (ст. 35 Закона N 326-ФЗ).

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных Минздравсоцразвития.

В составе территориальной программы ОМС устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется, в частности, финансовое обеспечение:

<3> Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 500н "Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию".
<4> Распоряжение Правительства РФ от 21.08.2006 N 1156-р "Об утверждении Перечней организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России".
<5> Приказ Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 N 1690н "Об утверждении Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи".
<6> Приказ Минздравсоцразвития России от 19.12.2011 N 1571н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета".
<7> Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2008 N 2053-р "О Перечне централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств".

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение, в частности:

За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления.

Как уже было сказано ранее, оплата организациям здравоохранения медицинских услуг страховыми организациями осуществляется по установленному на конкретную услугу тарифу. Согласно положениям п. п. 158 - 165 Правил N 158н <8> тариф на конкретную медицинскую услугу включает в себя следующие затраты.

<8> Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Тариф на конкретную медицинскую услугу ¦
L-----------------T-------------------------------------T------------------
¦/ ¦/
------------------+-----------------¬ ------------------+-----------------¬
¦ Затраты, непосредственно связанные¦ ¦ Затраты, необходимые для ¦
¦ с оказанием медицинской помощи ¦ ¦ обеспечения деятельности ¦
¦ (медицинской услуги) ¦ ¦медицинской организации в целом, но¦
¦ ¦ ¦не осуществляемые непосредственно в¦
¦ ¦ ¦ процессе оказания медицинской ¦
¦ ¦ ¦ помощи (медицинской услуги) ¦
L-----------------T------------------ L-----------------T------------------
¦/ ¦/
------------------+-----------------¬ ------------------+-----------------¬
¦ Затраты на оплату труда персонала,¦ ¦ Затраты на оплату труда персонала ¦
¦ непосредственно участвующего ¦ ¦ учреждения, не участвующего ¦
¦ в процессе оказания медицинской ¦ ¦непосредственно в процессе оказания¦
¦ помощи (медицинской услуги), ¦ ¦ медицинской помощи (медицинской ¦
¦ в соответствии с нормативными ¦ ¦ услуги) ¦
¦ правовыми актами РФ и субъектов РФ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+ +-----------------------------------+
¦ Затраты на материальные запасы, ¦ ¦ Затраты на уплату налогов (кроме ¦
¦ полностью потребляемые в процессе ¦ ¦ начислений на выплаты по оплате ¦
¦ оказания медицинской помощи ¦ ¦ труда), пошлин и иных обязательных¦
¦ (медицинской услуги), ¦ ¦ платежей ¦
¦ в соответствии с табелем оснащения¦ ¦ ¦
¦ медицинской организации ¦ ¦ ¦
¦ (ее структурного подразделения) ¦ ¦ ¦
¦медицинским инструментарием, мягким¦ ¦ ¦
¦ инвентарем, изделиями медицинского¦ ¦ ¦
¦ назначения для оказания данного ¦ ¦ ¦
¦ вида медицинской помощи ¦ ¦ ¦
¦ (по профилю), нормами лечебного ¦ ¦ ¦
¦ и профилактического питания ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+ +-----------------------------------+
¦ Амортизация оборудования, ¦ ¦ Амортизация зданий, сооружений ¦
¦ используемого в процессе оказания ¦ ¦ и других основных фондов, ¦
¦ медицинской помощи (медицинской ¦ ¦ непосредственно не связанных ¦
¦ услуги), в соответствии с табелем ¦ ¦ с оказанием медицинской помощи ¦
¦ оснащения медицинской организации ¦ ¦ (медицинской услуги) ¦
¦ (ее структурного подразделения) ¦ ¦ ¦
¦ медицинским оборудованием ¦ ¦ ¦
L------------------------------------ +-----------------------------------+
¦ Хозяйственные расходы ¦
L------------------------------------

Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

Основными способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, являются оплата базовой части тарифа по реестрам выставленных счетов и оплата расширенного перечня статей расходов по следующим принципам:

Сумма средств для финансирования "надтарифной части" ежемесячно направляется в страховые медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов, и не включается в расчет дифференцированных подушевых нормативов. В медицинскую организацию сумма "надтарифной части" ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств. Включение суммы "надтарифной части" в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам по реестрам предъявленных к оплате счетов.

Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах финансового обеспечения государственного (муниципального) задания, определяется по формуле:

          С   + С
сч нч
К = ---------,
нч С
сч
где К - поправочный коэффициент;
нч
С - сумма по предъявленным к оплате счетам за отчетный месяц;
сч
С - 1/12 годовой суммы "надтарифной части".
нч

Тарифы в части расходов на текущее содержание медицинских учреждений рассчитываются по видам медицинской помощи, исходя из плановых объемов медицинской помощи и суммы средств, направляемой в рамках соглашения о финансовом обеспечении перехода медицинских организаций субъекта на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС. Величина (суммовое выражение) дополнительного тарифа рассчитывается ФОМС по каждому ЛПУ ежемесячно в соответствии с определенной методикой.

Фонд на основе представленных страховыми медицинскими организациями счетов и реестров, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, исходя из фактически поступивших на счет фонда и перечисленных в учреждение за один расчетный месяц средств межбюджетного трансферта (за исключением средств на виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС), в определенный срок расчетным путем устанавливает дополнительный тариф по ОМС для учреждения.

Ю.Васильев

Д. э. н.,

генеральный директор

КГ "Аюдар"