Новое в регулировании обязательного медицинского страхования

Разъясняется порядок регистрации и снятия с учета страхователей в фондах медицинского страхования. Также рассматриваются особенности заключения договора со страховой медицинской организацией и изменения нормативной базы в 2012 г.

С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Именно этот документ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, в частности права и обязанности страхователей.

На основании ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд. Участники обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Застрахованными лицами наряду с гражданами России являются:

• постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане;
• лица без гражданства (исключение составляют высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации");
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Всех застрахованных лиц ст. 10 Закона N 326-ФЗ делит на граждан работающих и неработающих. В настоящей статье рассматриваются только работающие граждане, к которым отнесены:

• работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
• самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
• являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
• являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в названных районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

Страхователями для работающих граждан в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона N 326-ФЗ являются:

• лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями);
• индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Статьей 17 Закона N 326-ФЗ установлено, что страхователи обязаны регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС, а также своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы на ОМС.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в территориальных органах ПФР, что следует из п. 4 ст. 17 Закона N 326-ФЗ. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета названных страхователей осуществляют территориальные органы ПФР, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды ОМС в порядке, определяемом Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, утвержденным ПФР N АД-30-32-09СОГ, ФФОМС N 6547/20-1 31 декабря 2010 г. (далее - Соглашение).

Регистрация страхователей в органах ПФР

ПФР регистрирует и реализует снятие с учета организаций на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц и направляемых в ПФР налоговыми органами.

На основании Федерального закона от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" регистрирующий орган в срок не более чем 5 рабочих дней с момента государственной регистрации представляет в форме электронного документа в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, сведения, содержащиеся соответственно в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в государственные внебюджетные фонды для регистрации и снятия с регистрационного учета юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в качестве страхователей.

Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 19.06.2002 N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц" регистрирующий орган в срок не более 5 рабочих дней с момента государственной регистрации юридического лица и (или) внесения изменений в государственный реестр бесплатно представляет сведения о юридическом лице, включаемые в запись ЕГРЮЛ, в том числе в территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации.

Постановлением Правления ПФР от 13.10.2008 N 296п утвержден Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей, производящих выплаты физическим лицам, в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - Порядок N 296п).

В соответствии с п. 1 Порядка N 296п и ст. 11 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" регистрации в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию подлежат следующие лица, производящие выплаты физическим лицам:

• юридические лица (в том числе по месту нахождения обособленных подразделений, имеющих отдельный баланс, расчетный счет и начисляющих выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц);
• крестьянские (фермерские) хозяйства, осуществляющие деятельность в форме юридического лица, родовые, семейные общины коренных малочисленных народов Севера;
• физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели (в том числе главы крестьянских (фермерских) хозяйств), нотариусы, занимающиеся частной практикой, частные детективы, адвокаты, и иные лица, занимающиеся частной практикой и не являющиеся индивидуальными предпринимателями, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы.

Регистрация в качестве страхователей организаций осуществляется независимо от наличия на момент регистрации обязательств по уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.

Процедура регистрации и снятия с учета юридического лица в территориальных органах ПФР установлена разд. 2 Порядка N 296п, который называется" Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей-организаций в территориальных органах ПФР".

Снятие организаций с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в течение 5 дней со дня представления в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц (налоговая инспекция), сведений, содержащихся в ЕГРЮЛ, в территориальный орган ПФР.

Таким образом, никаких самостоятельных действий по регистрации и снятию с регистрационного учета в ПФР страхователь не осуществляет, все необходимые сведения для регистрации и снятия с регистрационного учета ПФР получит от налогового органа, осуществляющего регистрацию налогоплательщика.

Предметом Соглашения является взаимодействие сторон по передаче сведений из представляемой плательщиками страховых взносов на ОМС в орган контроля за уплатой страховых взносов - ПФР и его территориальные органы отчетности по страховым взносам, сведений о платежах в федеральный и территориальные фонды ОМС, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета страхователей.

Согласно п. 4.1.1.2 Соглашения сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) страхователей в отделении ПФР в качестве плательщиков на основании сведений о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях из ЕГРЮЛ и ЕГРИП отделение ПФР ежедневно передает территориальному фонду ОМС в электронном виде.

Договоры ОМС со страховой организацией

Если до 1 января 2011 г. страхователь, руководствуясь ныне не действующим Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязан был заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией, то начиная с 2011 г. порядок заключения таких договоров изменился.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу:

• договора о финансовом обеспечении ОМС;
• договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры на основании ст. 37 Закона N 326-ФЗ заключаются между участниками обязательного медицинского страхованию, какими являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ (ст. 13 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая организация), - страховая организация, имеющая соответствующую лицензию. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" установлено, что лицензирование деятельности страховых организаций в сфере ОМС производится Федеральной службой страхового надзора в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Пунктом 2 этого Постановления установлено, что страховые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление страхования, в которых предусмотрено проведение ОМС, выданные до 1 января 2011 г., вправе на их основании осуществлять после указанной даты деятельность в сфере ОМС.

Завершают список участников ОМС медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации). В целях Закона N 326-ФЗ к медицинским организациям согласно ст. 15 Закона N 326-ФЗ относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

• организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
• индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС на основании п. 5 ст. 38 Закона N 326-ФЗ заключается территориальным фондом со страховой организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 г. утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 N 1185н.

В договоре должны содержаться положения, предусматривающие следующие права и обязанности страховой организации (п. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ):

• оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
• ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС;
• информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;
• представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
• осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом N 326-ФЗ;
• осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
• несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом N 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
• выполнение иных предусмотренных Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Следует отметить, что с 1 января 2012 г. по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая организация обязана будет оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. Это следует из п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ, который вступит в силу с указанной даты. С этой же даты на страховую организацию возлагаются дополнительные обязанности:

• представлять в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном Правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н));
• использовать полученные по договору о финансовом обеспечении ОМС средства по целевому назначению;
• возвращать остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд согласно порядку оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Правилами N 158н;
• возвращать территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевые средства, не использованные по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора.

С 1 января 2012 г. за использование не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана будет уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10% суммы средств, использованных не по целевому назначению (п. 11 ст. 38 Закона N 326-ФЗ). Помимо этого использованные не по целевому назначению средства страховая организация обязана будет возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (п. 12 ст. 38).

Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые обязаны (п. 4 ст. 38 Закона N 326-ФЗ):

• осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;
• выполнять иные предусмотренные Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанности.

Как и обязанности страховых организаций, обязанности территориальных фондов с 1 января 2012 г. также расширяются. Территориальные фонды в дополнение к названным обязаны будут:

• предоставлять страховой организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом N 326-ФЗ;
• предоставлять страховой организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средства, являющиеся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
• предоставлять страховой организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом N 326-ФЗ.

Начиная с 1 января 2012 г. страховая организация сможет обратиться за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. Такое обращение будет рассматриваться фондом одновременно с отчетом страховой организации об использовании целевых средств (п. 7 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Решение о предоставлении средств из нормированного запаса будет приниматься фондом после проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой организации. На проведение такой проверки отпущено 10 рабочих дней со дня обращения страховой организации за предоставлением указанных средств. Не позднее 5 рабочих дней со дня окончания проверки средства должны быть предоставлены (п. 8 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Между тем в предоставлении средств из нормированного запаса страховой организации в соответствии с п. 9 ст. 38 Закона N 326-ФЗ может быть отказано по следующим причинам:

• наличие у страховой организации остатка целевых средств;
• необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Еще один договор, который заключается страховой организацией, это договор с медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по медицинскому страхованию. Такой договор должен заключаться с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС (п. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ). По данному договору медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязана оплатить эту помощь (п. 2 ст. 39).

Страховые организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (п. 5 ст. 39 Закона N 326-ФЗ). Форма Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 N 1184н.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС содержится в разд. VIII Правил N 158н. За неоплату и несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая организации за счет собственных средств должна уплатить медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (п. 7 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (п. 10 ст. 39).

В.В.Семенихин

Независимый эксперт