Мудрый Экономист

Новое в обеспечении социальной защиты работников строительства

"Нормирование и оплата труда в строительстве", 2011, N 6

Медицинское страхование является неотъемлемой частью социальных прав граждан России. Поэтому принятый недавно новый Закон об обязательном медицинском страховании (ОМС) затрагивает интересы каждого человека: как работающего и членов его семьи, так и неработающего гражданина. В данной статье рассматриваются основные положения нового Закона об обязательном медицинском страховании, вступившего в силу в 2011 г.

Новый Закон об обязательном медицинском страховании (в дальнейшем изложении - Закон) вносит существенные изменения в ранее действовавшую систему медицинского страхования. Эти изменения законодательства следует учитывать при обеспечении социальных гарантий работников строительных организаций и членов их семей в процессе заключения коллективных договоров между работодателями и профсоюзными организациями.

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  1. застрахованные лица;
  2. страхователи;
  3. Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  1. территориальные фонды;
  2. страховые медицинские организации;
  3. медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации.

Законом обозначен состав застрахованных лиц. К ним относятся следующие группы граждан Российской Федерации:

  1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
  2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели и др.);
  3. неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет, и др.

Законом установлено, что страхователями для работающих граждан являются:

  1. лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации (например, строительные организации);

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, и др.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является важным звеном общей системы ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Важно подчеркнуть, что в базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В Законе четко прописано, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.

В Законе приводится список болезней, по которым оказывается медицинская помощь застрахованным людям в рамках базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одного застрахованного человека, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного человека.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи; содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Таким образом, Закон вносит существенные изменения в систему здравоохранения в стране. В первую очередь это касается изменения финансирования медицинских учреждений. Раньше медицинские учреждения содержались, как правило, за счет бюджетных средств и получали выплаты вне зависимости от количества вылеченных пациентов, а также качества лечения. По новому Закону вводится новая система оплаты услуг медицинских учреждений, которая предусматривает, что финансирование будет осуществляться в зависимости от количества вылеченных пациентов и качества выполненных медицинских услуг.

Закон также расширяет возможности для пациента выбора страховой организации, медицинского учреждения и врача. При этом медицинское учреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не может отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи.

Меняется роль страховой медицинской организации по сравнению с ранее действовавшей системой. В прежние годы выбор страховой организации осуществлялся страхователем, т.е. работодателем, у которого работает работник. Страхование неработающих людей осуществляли региональные органы управления.

В новом Законе содержится положение, по которому право выбора страховой организации имеет гражданин РФ, что создает определенную конкуренцию среди страховых компаний, которые будут заинтересованы в том, чтобы предложить застрахованным лицам наиболее полный пакет медицинских услуг и тем самым привлечь большее число людей.

В новом Законе обозначены права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и других медицинских учреждениях. Такой надзор будет осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, проверки качества оказания медицинской помощи, кроме того, страховая медицинская организация осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан, а также осуществляет деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Законом предусмотрено, что начиная с мая 2011 г. гражданам будут выдаваться страховые полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории РФ. Данное положение облегчит оказание медицинской помощи работникам строительных организаций, выезжающим в различные регионы страны для выполнения строительных и монтажных работ.

Все новые законодательные положения, представляющие собой систему создаваемых государственных правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение социальных гарантий трудящихся в области охраны здоровья, необходимо учитывать в новых соглашениях между работниками, работодателями и федеральными органами исполнительной власти, а также при заключении коллективных договоров в строительстве.

Литература

  1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Российская газета от 3 декабря 2010 г. N 274.
  2. Татьяна Смольякова. Пациент стал центральной фигурой // Российская газета от 3 декабря 2010 г. N 274.
  3. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. СПб.: БХВ-Петербург. 2005. 160 с.
  4. Федеральное отраслевое соглашение по строительству и промышленности строительных материалов Российской Федерации на 2011 - 2013 годы, зарегистрировано 2 февраля 2011 г.

Н.Сорокина

К. э. н.,

профессор МГСУ