Мудрый Экономист

Расходование средств омс. Что является нецелевым их использованием?

"Ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений", 2013, N 11

Правоотношения между учреждением здравоохранения, медицинской страховой организацией, ТФОМС в системе ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ). Нормы данного Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению. За нарушение данных норм организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки. В статье мы рассмотрим арбитражные споры по поводу нецелевого расходования средств ОМС.

Государственные медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Федеральный закон N 326-ФЗ выделяет базовую и территориальную программы ОМС.

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством РФ. Базовая программа устанавливает требования к территориальным программам ОМС, которые разрабатываются органами государственной власти субъектов РФ.

Расходы, включаемые в структуру тарифа в рамках базовой программы

В соответствии с п. 2 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет не только виды медицинской помощи и перечень страховых случаев, но и (в частности) структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Согласно п. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ он включает в себя расходы:

Как разъяснили чиновники ФФОМС в Письме от 23.07.2013 N 5423/21-и, в соответствии с п. 158 Правил N 158н <1> в расчет тарифов включаются:

<1> Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Напомним, что согласно п. 159 Правил N 158н к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

  1. затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами РФ и субъектов РФ;
  2. материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медпомощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
  3. затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

Пункт 160 Правил N 158н предусматривает, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги), относятся:

Пунктами 162 и 163 Правил N 158н установлено, что объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации, относится на стоимость медпомощи (медицинской услуги).

Медицинские организации, согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ, обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС. Чиновники ФФОМС в Письме от 06.06.2013 N 4509/21-и рекомендовали при определении направлений расходования средств руководствоваться:

Далее в Письме ФФОМС N 4509/21-и приведены разъяснения по отдельным направлениям расходования средств ОМС. Так, в соответствии с рекомендациями данного Письма не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

Расходование средств ОМС в рамках территориальной программы

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет всех источников, предусмотренных действующим законодательством. Оплата медицинской помощи в рамках данной программы производится по тарифам на оплату медпомощи, включающим в себя статьи затрат, установленные указанной программой. Медицинская организация использует средства ОМС в условиях одноканального финансирования в соответствии с территориальной программой ОМС и осуществляет расходы на свое содержание из общего объема средств, поступивших по тарифам на оплату медицинской помощи.

В силу ч. 3 - 5 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, а также при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к определенным базовой программой. В указанных случаях финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет ТФОМС, в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

При установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

Например, Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденная Правительством Ленинградской области от 29.12.2012 N 461, предусматривает дополнительное финансовое обеспечение расходов на оплату медицинской помощи в следующем процентном соотношении:

Общая сумма дополнительного финансирования на 2013 г. составляет 2381,4026 млн руб.

Нецелевое использование средств ОМС медицинскими организациями

В рамках рассмотрения вопроса взаимоотношений территориального фонда ОМС и медицинского учреждения особый интерес всегда представлял анализ сложившейся арбитражной практики: спорные ситуации, позиция контролеров ОМС, доводы сторон и, конечно же, вердикты судей. Вниманию читателей мы предлагаем споры, рассмотренные в Постановлениях ФАС СКО от 01.10.2012 N А22-1961/2011, ФАС УО от 11.01.2012 N Ф09-8757/11.

1. Суть спора. ГБУ "Республиканская больница" оплатила расходы на повышение квалификации врача-патологоанатома за счет средств ОМС. При проверке ТФОМС указал, что расходование средств на оплату данных услуг является нецелевым их использованием, поскольку территориальная программа ОМС предусматривает возможность оплаты специализации врача, оказывающего помощь в соответствии с утвержденным перечнем, в который не входит врач-патологоанатом.

Решение суда. При вынесении решения ФАС СКО в Постановлении N А22-1961/2011 исходил из следующего. Медицинская организация использует средства ОМС в условиях одноканального финансирования в соответствии с территориальной программой ОМС и осуществляет расходы на свое содержание из общего объема средств, поступивших по тарифам на оплату медпомощи.

Действовавшая в проверяемый период на территории Республики Калмыкия территориальная программа предусматривала перечни заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских учреждений, включенных в систему ОМС, а также финансируемых за счет средств республиканского бюджета.

За счет обязательного медицинского страхования финансируется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная и специализированная медпомощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством РФ, мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний (разд. III территориальной программы ОМС).

Как следует из разд. IV территориальной программы ОМС, расходы на профессиональную подготовку и переподготовку кадров осуществляются за счет средств республиканского бюджета, медицинские и иные услуги, оказываемые в патологоанатомических бюро (кабинетах), оказываются за счет средств республиканского и местных бюджетов.

Согласно разд. III и IV названной программы больница включена как в перечень учреждений, входящих в систему ОМС, так и в перечень учреждений, финансируемых за счет средств республиканского бюджета.

ФАС СКО установил, что медицинские услуги врача-патологоанатома, в соответствии с указанной территориальной программой ОМС, не подлежат финансированию за счет средств обязательного медицинского страхования. Поскольку выплата заработка врачу-патологоанатому также финансировалась из средств республиканского бюджета, суд пришел к выводу о том, что расходы на оплату повышения квалификации названного врача представляют собой нецелевое использование средств ОМС.

2. Суть спора. ТФОМС провел документальную проверку использования средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением в рамках территориальной программы ОМС. В ходе проверки было выявлено нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в выдаче за счет средств ОМС заработной платы с начислениями работникам больничной аптеки учреждения. Поскольку данные расходы не соответствует положениям территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, учреждению было предписано восстановить денежные средства ОМС, потраченные по нецелевому назначению.

Решение суда. ФАС УО в Постановлении N Ф09-8757/11 обоснованно указал, что аптечная организация, в том числе структурное подразделение учреждения здравоохранения, осуществляет фармацевтическую деятельность, то есть деятельность в сфере обращения лекарственных средств, включающую в себя оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и их изготовление. При этом под аптечной организацией понимаются организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, их хранение, изготовление и отпуск для медицинского применения.

Арбитры обратили внимание, что обеспечение граждан лекарственными средствами в рамках территориальной программы подразумевает приобретение медицинскими организациями лекарственных средств для их бесплатного предоставления при оказании медпомощи гражданам, тогда как аптека медицинского учреждения осуществляет отпуск лекарственных средств. Деятельность аптек не относится к медицинской деятельности, то есть к деятельности, непосредственно направленной на оказание медицинских услуг. При таких обстоятельствах ФАС УО правомерно отказал медицинскому учреждению в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания ТФОМС.

В качестве примера нецелевого использования средств ОМС мы привели две ситуации, в которых арбитры вынесли решения в пользу ТФОМС. Однако в судебной практике имеются решения, когда доводы ТФОМС были ошибочны и решения выносились в пользу медицинского учреждения. К примеру, рассмотрим спор, вынесенный на суд ФАС СЗО, - Постановление от 30.05.2013 N А26-7206/2012.

Суть спора. По мнению ТФОМС, расходы больницы, связанные с осуществлением выплат стимулирующего характера работникам, не имеющим сертификатов специалистов, являются нецелевым использованием средств ОМС. Медицинское учреждение не согласно с данным выводом, поэтому обратилось за разрешением спора в арбитражный суд.

Решение суда. При вынесении решения ФАС СЗО в Постановлении N А26-7206/2012 исходил из следующего. Согласно правовой позиции Пленума ВАС РФ, изложенной в п. 14.1 Постановления от 22.06.2006 N 23, нецелевым использованием бюджетных средств в соответствии со ст. 289 БК РФ признается их использование на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Для справки. Согласно изменениям, внесенным в БК РФ Федеральным законом от 23.07.2013 N 252-ФЗ, ст. 289 утратила силу. В соответствии со ст. 306.4 БК РФ трактовка нецелевого использования средств звучит следующим образом. Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным:

Из представленных суду материалов следует, что медицинское учреждение расходовало денежные средства ОМС исключительно по их целевому назначению:

Арбитры указали: ошибочны доводы ТФОМС о том, что выплаты стимулирующего характера, произведенные медицинским учреждением своим работникам, не имеющим сертификатов специалистов, но при этом имеющим медицинское образование и фактически оказывающим медицинские услуги согласно утвержденным медицинским стандартам, являются нецелевым использованием средств ОМС.

Требование ТФОМС не предусмотрено указанной территориальной программой, а необходимость наличия у соответствующих специалистов медицинского сертификата может иметь правовое значение только при решении вопроса о соблюдении медицинским учреждением требований лицензионного законодательства. Таким образом, в удовлетворении требования ТФОМС, касающегося возврата средств ОМС, суд отказал.

Заметим, что аналогичное решение было вынесено в Постановлении ФАС ВСО от 21.05.2013 N А74-4717/2012.

В Постановлении ФАС ЗСО от 31.01.2013 N А27-10241/2012 арбитры также заняли позицию учреждения, указав, что несвоевременное повышение квалификации не свидетельствует о неисполнении медицинскими работниками своих функций в рамках программ ОМС и не может свидетельствовать о нецелевом использовании средств. Согласно п. 6 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н, лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации в порядке исключения могут быть назначены на соответствующие должности так же, как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы. Следовательно, расходование средств ОМС на выплату заработка таким специалистам не является нецелевым использованием.

Заключение

В заключение отметим, что при несении расходов за счет средств ОМС учреждению здравоохранения следует более четко разграничивать осуществляемые им виды деятельности при оказании услуг в рамках территориальных программ предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, а также учитывать перечень производимых расходов с учетом всех последствий, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

М.Зарипова

Эксперт журнала

"Ревизии и проверки

финансово-хозяйственной деятельности

государственных (муниципальных)

учреждений"